Hematologia

Małopłytkowość na szpitalnym oddziale ratunkowym

lek. Bartosz Kopycki1

lek. Anna Sączek1

prof. dr hab. n. med. Michał Nowicki2

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Krzanowska1

1Oddział Kliniczny Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

2Klinika Nefrologii, Hipertensjologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Krzanowska

Oddział Kliniczny Nefrologii, Dializoterapii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

ul. Jakubowskiego 2, 30-688 Kraków

tel.: +48 12 400 28 63

  • Algorytm postępowania diagnostycznego w małopłytkowości
  • Stany chorobowe i zaburzenia, w których dochodzi do obniżenia liczby płytek krwi
  • Metody prowadzenia terapii w zależności od rozpoznanego podłoża małopłytkowości
  • Identyfikacja tzw. czerwonych flag, które mogą świadczyć o występowaniu stanu bezpośredniego zagrożenia życia

Trombocytopenia (małopłytkowość) jest definiowana jako zmniejszona poniżej 150 × 103/µl liczba płytek krwi (trombocytów) we krwi1. Liczba płytek krwi jest przeważnie stała u danej osoby, dlatego trombocytopenia powinna być postrzegana jako czuły wskaźnik różnych zmian chorobowych2. W zależności od liczby płytek krwi rozróżniamy cztery stopnie nasilenia trombocytopenii:

  1. łagodna – od 100 × 103/µl do 150 × 103/µl
  2. umiarkowana – od 50 × 103/µl do 99 × 103/µl
  3. ciężka – od 20 × 103/µl do 49 × 103/µl
  4. bardzo ciężka (zagrażająca życiu) – <20 × 103/µl3,4.

Objawy trombocytopenii są bardzo zróżnicowane i obejmują szeroki zakres – od zagrażających życiu krwawień aż po przypadki bezobjawowe1,3,4. Trombocytopenia może być spowodowana wieloma czynnikami, dlatego stanowi dość częstą hematologiczną nieprawidłowość i w większości przypadków nie wymaga pilnej diagnostyki5. Należy jednak zachować czujność, gdyż małopłytkowość może być również jedynie składową zagrażających życiu jednostek klinicznych, m.in. zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP – thrombotic thrombocytopenic purpura) bądź rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminated intravascular coagulation)1. Przykłady stanów powodujących zmniejszenie liczby płytek krwi przedstawiono w tabeli 1.

Do deplecji trombocytów w wymienionych jednostkach chorobowych prowadzą różne mechanizmy, takie jak:

  • zmniejszenie liczby megakariocytów w szpiku lub niedostateczne wytwarzanie płytek krwi z innego powodu
  • nadmiernie szybkie usuwanie płytek krwi z krążenia i zmniejszone wytwarzanie płytek
  • zbyt szybkie usuwanie płytek krwi z krążenia:
    • obecność przeciwciał przeciwpłytkowych
    • działanie czynników nieimmunologicznych
  • nieprawidłowy rozdział (sekwestracja) płytek krwi w ustroju (hipersplenizm)
  • rozcieńczenie płytek krwi1,2,4,5.

Określenie przyczyny leżącej u podstaw trombocytopenii ma kluczowe znaczenie dla podjęcia decyzji dotyczących postępowania u poszczególnych pacjentów2. Dla przykładu: transfuzja płytek krwi może być wskazana u pacjentów z zaburzeniami wytwarzania płytek krwi lub zwiększonym ich niszczeniem, natomiast może być szkodliwa u chorych ze zwiększoną wewnątrznaczyniową aktywacją płytek krwi, np. w przebiegu TTP, zaś małopłytkowość wywołana heparyną (HIT – heparin-induced thrombocytopenia) wymaga wdrożenia alternatywnej antykoagulacji w dawce terapeutycznej, a małopłytkowość immunologiczna – leczenia immunomodulacyjnego2.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Konieczność pilnego przeprowadzenia inwazyjnego zabiegu przy współwystępowaniu ciężkiej trombocytopenii

Zgodnie z dostępnymi dowodami u pacjentów bez czynnego krwawienia restrykcyjne strategie transfuzji koncentratów krwinek płytkowych nie powodowały wzrostu śmiertelności ani krwawień w porównaniu ze [...]

Ciąża z ciężką trombocytopenią, zespół HELLP

Zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets – hemoliza, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, trombocytopenia) jest zagrażającym życiu stanem chorobowym rozwijającym [...]

Podejrzenie małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT)

Małopłytkowość indukowana heparyną jest powikłaniem immunologicznym terapii heparyną spowodowanym przez przeciwciała skierowane przeciwko kompleksom czynnika płytkowego 4 (PF4 – platelet factor [...]

Podejrzenie plamicy poprzetoczeniowej (PTP)

Plamica poprzetoczeniowa (PTP – post-transfusion purpura) jest rzadkim, samoograniczającym się stanem małopłytkowości o gwałtownym początku. Pojawia się zwykle 5-10 dni po transfuzji [...]

Podejrzenie mikroangiopatii zakrzepowej (TMA)

Termin „mikroangiopatia zakrzepowa” odnosi się do zróżnicowanej grupy chorób współdzielących obraz zmian klinicznych oraz histopatologicznych. Na potrzeby tego artykułu rozróżniamy:

Podejrzenie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe stanowi nabyte, zagrażające życiu zaburzenie śródnaczyniowe charakteryzujące się systemową aktywacją krzepnięcia, dysregulacją fibrynolizy i uszkodzeniem śródbłonka, prowadzące do mikrozakrzepicy. [...]

Podejrzenie limfohistiocytozy hemofagocytarnej (HLH)

Limfohistiocytoza hemofagocytarna stanowi zagrażający życiu zespół charakteryzujący się nadmierną aktywacją układu odpornościowego, prowadzącą do uszkodzenia tkanek, niewydolności wielonarządowej oraz śmierci. Wyróżniamy [...]

Podsumowanie

Małopłytkowość stanowi istotny i złożony problem kliniczny, często wykrywany przypadkowo, m.in. w ramach diagnostyki prowadzonej na szpitalnym oddziale ratunkowym. Pierwszym etapem postępowania jest [...]

Do góry