Gęstość mineralna kości

Kolejnym istotnym problemem klinicznym u pacjentów z długo trwającą cukrzycą typu 1 jest zwiększone ryzyko złamań z powodu zmniejszonej gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density). W 2020 roku w „The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism” opublikowano badanie, w którym przeanalizowano gęstość mineralną kręgosłupa lędźwiowego u 194 osób z cukrzycą typu 1 i 156 osób z grupy kontrolnej. Gęstość mineralna kości była istotnie statystycznie niższa wśród kobiet po menopauzie z cukrzycą typu 1 niż u kobiet po menopauzie bez cukrzycy.

Wyniki pracy pokazują, że dzieci płci żeńskiej i dorosłe osoby z cukrzycą typu 1 mają niższą BMD niż osoby bez cukrzycy, chociaż nie jest to statystycznie istotne. Dopiero po okresie menopauzy trendy te stają się znaczące. Badania wskazują, że istnieją różnice dotyczące BMD przez całe życie w odniesieniu do płci. Ponadto wykryto, że dziewczynki z cukrzycą typu 1 są niższe od swoich rówieśniczek bez cukrzycy. Po skorygowaniu o wzrost uczestników badania różnica gęstości była dodatkowo zmniejszona (z 0,03 g/cm² do 0,01 g/cm²) wśród dziewczynek z T1DM w porównaniu z grupą kontrolną. Jedną z możliwych przyczyn jest wczesna suboptymalna kontrola w krytycznym okresie budowania kości. W tym badaniu dziewczynki miały nieznacznie wyższe wartości hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) niż chłopcy (8,7% vs 8,5%). W kilku badaniach wykazano, że u dziewcząt z T1DM kontrola glikemii jest gorsza niż u chłopców. Niższa gęstość mineralna kości w każdym przedziale wiekowym u kobiet z T1DM może powodować zwiększone ryzyko złamań w późniejszym wieku w porównaniu z mężczyznami z T1DM¹³.

Rola wysiłku fizycznego i ćwiczeń oporowych

Z uwagi na wzrost zachorowalności na cukrzycę typu 1 w starszych grupach wiekowych oraz na dłuższy czas przeżycia pacjentów z wieloletnią cukrzycą typu 1 częstość występowania cukrzycy gwałtownie rośnie u osób starszych. Sarkopenia (z grec. „sarx” – ciało, mięśnie i „penia” – utrata, ubóstwo) zaś stanowi nowe powikłanie cukrzycy. Cukrzyca przyspiesza sarkopenię poprzez kilka mechanizmów, takich jak hiperglikemia, przewlekły stan zapalny i stres oksydacyjny. Badania interwencyjne prowadzone w celu zapobiegania sarkopenii są nieliczne w grupie nieotyłych, starszych pacjentów z cukrzycą. Zgodnie jednak pokazują przydatność ćwiczeń, w szczególności oporowych dla utrzymywania masy i siły mięśniowej oraz aerobowych pozwalających zachować sprawność fizyczną¹⁴. Zjawiska te opisano także u osób z cukrzycą typu 2. Ryzyko sarkopenii w tej populacji jest dwa razy większe. Należy wziąć pod uwagę wpływ diety, ćwiczeń i farmakoterapii na sarkopenię u pacjentów z cukrzycą typu 2.

W zalecanej diecie z ograniczeniem cukrów prostych niskie spożycie energii, białka, niedobory witaminy D i kwasów tłuszczowych omega-3 wiążą się z wyższym ryzykiem sarkopenii. Niedożywienie i niedobór białka są często niedostatecznie diagnozowane u pacjentów z otyłością i nadwagą¹⁵. Z badania opartego na wyszukiwaniu bibliograficznym, przeprowadzonego na podstawie bazy danych PubMed-Medline obejmujących artykuły z 2015 roku, wynikało, że utrata masy mięśniowej u starszych pacjentów z cukrzycą, którzy są niedożywieni, jest ściśle związana z ryzykiem sarkopenii oraz jej głównego objawu – zespołu słabości (inaczej zespołu kruchości, zespołu wątłości)¹⁶.

Zmniejszenie masy kostnej stanowi kolejny istotny problem kliniczny obserwowany u pacjentów z T2DM i sarkopenią, który przyczynia się do wzrostu ryzyka złamań kości. Częstość występowania złamań jest szczególnie wysoka wśród kobiet. Złamania stanowią bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia oraz prowadzą do długotrwałych powikłań, w tym ograniczonej mobilności i znacznego pogorszenia jakości życia. W związku z tym według wytycznych American Diabetes Association (ADA) ważne i konieczne jest włączenie aktywności fizycznej jako formy terapii od najwcześniejszych stadiów cukrzycy, aby osiągnąć lepszą kontrolę glikemii, zapobiec wystąpieniu powikłań, a także zwiększyć aktywną oczekiwaną długość i lepszą jakość życia tych pacjentów¹⁷.

Tradycyjnie różne rodzaje wysiłku fizycznego są klasyfikowane:

• pod kątem metabolicznym
  • wysiłek tlenowy (aerobowy)
  • wysiłek beztlenowy (anaerobowy)
• ze względu na rodzaj skurczu mięśni
  • izotoniczne, gdy skurcz w stosunku do siły powoduje zmianę długości mięśnia
    • koncentryczne – skurcz powoduje skrócenie długości mięśnia
    • ekscentryczne – skurcz skutkuje wydłużeniem mięśnia
  • izometryczne – statyczne (bez zmiany długości mięśni).

Zalecana aktywność tlenowa, taka jak spacery, jazda na rowerze, jogging i pływanie, angażuje duże grupy mięśni, przynosi poprawę funkcji sercowo-naczyniowych i oddechowych. Z drugiej strony trening siłowy (podnoszenie ciężarów, maszyny do ćwiczeń, ciężar własnego ciała, opaski oporowe) koncentruje się na budowaniu i zwiększaniu siły mięśni. Ten rodzaj treningu poprawia również zakres ruchu w stawach, zwiększając w ten sposób ogólną sprawność fizyczną. Ćwiczenia oporowe są szczególnie korzystne dla utrzymania zdrowia kości, stawów i siły mięśni.

W profilaktyce upadków i złamań wskazane są ćwiczenia równowagi i koordynacji, przede wszystkim w grupie pacjentów zagrożonych obniżoną gęstością kości.

Podsumowując, warto przytoczyć słowa Wojciecha Oczki, ojca polskiej balneologii i nadwornego lekarza królów polskich Stefana Batorego oraz Zygmunta III Wazy: „Ruch jest w stanie zastąpić prawie każdy lek, podczas gdy wszystkie leki razem wzięte nie zastąpią ruchu”.

Cukrzyca typu 2 i nowe leki przeciwhiperglikemiczne

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy u osób powyżej 65 roku życia jest uzyskanie dobrej kontroli metabolicznej i unikanie hipoglikemii. Nie ma odrębnych wytycznych dotyczących farmakoterapii w tej grupie pacjentów. Leki powinniśmy dobierać według ogólnych zasad, ale ze szczególnym wyczuleniem na ryzyko hipoglikemii.

Według wytycznych PTD w podrozdziale dotyczącym leków przeciwhiperglikemicznych wskazano, że z uwagi na ryzyko hipoglikemii pochodne sulfonylomocznika należy stosować ostrożnie zwłaszcza u osób z cukrzycą w wieku podeszłym. Leków z tej grupy nie powinno się podawać osobom z zespołem kruchości. Natomiast leki z grupy inhibitorów dipeptydylopeptydazy 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4) wyróżniają się niskim ryzykiem hipoglikemii. Ponadto nie ma szczególnych dla wieku podeszłego przeciwwskazań do stosowania: metforminy, inhibitorów DPP-4, agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1), agonisty receptora glukozozależnego polipeptydu insulinotropowego (GIP – glucose-dependent insulinotropic polypeptide) i GLP-1, a także agonistów receptora aktywowanego przez proliferatory peroksysomów (PPARγ – peroxisome proliferator activated receptor γ). W przypadku pioglitazonu przeciwwskazaniami ogólnymi są niewydolność serca i ryzyko złamań kości, które dotyczą szczególnie osób starszych⁶.

Badania, w których próbowano ocenić wpływ leków obniżających stężenie glukozy we krwi na utratę mięśni, różniły się sposobem rozpoznawania sarkopenii, wiekiem badanej populacji oraz brakiem danych na temat chorób współistniejących i oceną aktywności fizycznej. Wiadomo, że insulina nie wpływa na rozwój lub postęp sarkopenii. Inhibitory DPP-4 wydają się mieć neutralny wpływ na masę i funkcjonowanie mięśni. Natomiast stosowanie inhibitorów współtransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT-2 – sodium-glucose cotransporter 2) wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem rozwoju sarkopenii¹⁸. Nie ma konieczności modyfikacji dawkowania inhibitorów SGLT-2 z uwagi na wiek, ale z powodu nasilenia diurezy osmotycznej, szczególnie u osób powyżej 75 roku życia, należy zwracać uwagę na objętość przyjmowanych płynów. Natomiast dane dotyczące stosowania agonistów receptora GLP-1 u pacjentów ≥75 lat są ograniczone.

Ponadto nie istnieją odmienne niż dla populacji ogólnej wskazania lub przeciwwskazania w zakresie insulinoterapii u osób w wieku podeszłym. Grupa pacjentów jest bardzo niejednorodna, dlatego należy indywidualizować cele terapeutyczne. Jeżeli u pacjenta występują zespół kruchości, zaburzenia poznawcze, należy dążyć do uproszczenia insulinoterapii. Pacjenci w dobrym stanie ogólnym, bez powikłań mogą osiągać cele jak w młodszej populacji. U wszystkich pacjentów stosujących insulinę, niezależnie od wieku, preferowanym sposobem kontroli glikemii jest CGM^2,19.

Podsumowanie

Starzenie się jest obecnie jednym z najważniejszych zjawisk rozwiniętych krajów na całym świecie. Zmieniające się społeczeństwo stawia przed lekarzem i systemem ochrony zdrowia nowe wyzwania diagnostyczne i terapeutyczne. Istotne jest, aby podejść do pacjenta holistycznie i traktować na równym poziomie jego potrzeby zarówno fizyczne, jak i psychiczne.