Wiktoria Mazepa

dr hab. n. med. Monika Gawałko

Choroba niedokrwienna serca (IHD – ischemic heart dis­ease) u kobiet charakteryzuje się odmiennym fenotypem klinicznym niż u mężczyzn^1,2. Manifestuje się mniej typowymi objawami i częściej przebiega bez typowych zwężeń tętnic wieńcowych^3-6. W praktyce prowadzi to do niedoszacowania ryzyka sercowo-naczyniowego i opóźnień diagnostycznych u kobiet^2,7,8. Poniższy przegląd aktualnej wiedzy dotyczy różnic między kobietami a mężczyznami w zakresie epidemiologii, patofizjologii, czynników ryzyka, diagnostyki i prewencji IHD.

Epidemiologia

W 2021 roku blisko 254 mln pacjentów na świecie miało rozpoznaną IHD, z czego 57% stanowili mężczyźni (145 mln), a 43% kobiety (109 mln)⁹. W analizie skorygowanej o wiek różnica ta wyraźnie się zmniejsza po menopauzie, co wynika z istotnego wzrostu zachorowalności wśród kobiet, który koreluje z gwałtownym spadkiem stężenia estrogenów i z towarzyszącymi mu niekorzystnymi zmianami metabolicznymi¹. Według danych z Global Burden of Disease Study IHD pozostaje najczęstszą przyczyną śmierci w Polsce – w 2023 roku z jej powodu doszło do 85 400 zgonów¹⁰. Mimo niższej częstości zachorowań to kobiety częściej umierają po pierwszym zawale mięśnia sercowego: śmiertelność w ciągu roku od incydentu wynosi odpowiednio 23% u kobiet i 18% u mężczyzn, a w ciągu 5 lat – 47% w porównaniu z 36%¹.

Różnice epidemiologiczne i rokownicze przekładają się także na prezentację kliniczną IHD u kobiet. Choć wcześ­niejsze badania sugerowały większą skłonność kobiet do mniej typowych prezentacji bólu w klatce piersiowej w porównaniu z mężczyznami¹¹, dane z nowszych badań wskazują, że ból w klatce piersiowej występuje równie często u kobiet i mężczyzn, ale z drobnymi różnicami w jego charakterze^2,12. Niezależnie od płci u ponad 2/3 pacjentów rozpoznano objawy jako atypową dławicę¹³. Prezentacja kliniczna IHD u kobiet różni się w zależności od wieku, jednak w każdej grupie wiekowej ból w klatce piersiowej pozostaje najczęstszym objawem³. U młodszych kobiet, <55 roku życia, dolegliwości często przebiegają bez typowego bólu w klatce, a dominującymi symptomami są: duszność, zmęczenie, nudności, ból w nadbrzuszu, plecach lub żuchwy i kołatania serca. W badaniu Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients (VIRGO), które obejmowało 2009 kobiet oraz 976 mężczyzn, wykazano, że u kobiet w tej grupie wiekowej częściej niż u mężczyzn występuje jednocześnie wiele objawów towarzyszących¹⁴. Wśród starszych kobiet duszność też jest częstym objawem, który może występować nawet przy braku typowego bólu w klatce piersiowej². Niezależnie od wieku u kobiet mogą pojawiać się nieswoiste objawy prodromalne, takie jak przewlekłe zmęczenie, duszność, zaburzenia snu, dyskomfort w obrębie żuchwy lub ramienia, które utrzymują się tygodniami lub miesiącami przed ostrym incydentem sercowym^15,16. Ponieważ objawy te są subtelne i łatwe do przypisania innym przyczynom, często nie są właściwie rozpoznawane, co utrudnia wczesną diagnostykę i interwencję².

Patofizjologia

Różnice w fenotypie i patomechanizmach IHD między kobietami a mężczyznami są dobrze udokumentowane^1,2. U kobiet IHD częściej wynika z mikroangiopatii, dysfunkcji krążenia i zaburzeń reaktywności naczyń, co przekłada się na odmienny obraz kliniczny w porównaniu z mężczyznami. W praktyce oznacza to, że kobiety z objawami niedokrwiennymi serca często mają prawidłowy obraz naczyń wieńcowych lub jedynie nieistotne zwężenia w angiografii⁴. W ba­daniu Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), obejmującym 883 kobiety poddane koronarografii z powodu objawów niedokrwienia, u 62% stwierdzono IHD bez typowych zwężeń tętnic wieńcowych⁵, natomiast w badaniu International Study of Com­parative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), obejmującym 2262 kobiety i 6256 mężczyzn, IHD bez typowych zwężeń tętnic wieńcowych występowała u 34% kobiet⁶. Za niedokrwienie przy braku znaczących zwężeń angiograficznych u kobiet w dużym stopniu odpowiadają: dysfunkcja mikrokrążenia, upośledzenie funkcji śródbłonka oraz zwiększony przepływ spoczynkowy, a dodatkowo mniejsze światło naczyń wieńcowych¹⁷. Badania z wykorzystaniem obrazowania wewnątrznaczyniowego (ultrasonografia wewnątrznaczyniowa, optyczna koherentna tomografia) wykazały, że w porównaniu z mężczyznami u kobiet występują mniej rozległe zmiany miażdżycowe, mniejszy rdzeń martwiczy blaszki miażdżycowej i mniejsza liczba zwapnień w naczyniach wieńcowych. Jednocześnie częściej występuje erozja blaszki miażdżycowej, szczególnie u pacjentek w młodszym wieku (<50 lat)^4,18. Różnice w ekspresji genów związanych z przebudową naczyń i metabolizmem lipidów mogą dodatkowo tłumaczyć odmienny fenotyp IHD u kobiet¹⁹.

Dławica i/lub niedokrwienie mięśnia sercowego bez typowych zwężeń tętnic wieńcowych (ANOCA/INOCA – angina/ischemia with non-obstructive coronary arteries) oraz zawał mięśnia sercowego bez typowych zwężeń w tętnicach wieńcowych (MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) występują znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn; często ujawniają się w młodszym wieku i charakteryzują wyższym ryzykiem dysfunkcji mikronaczyniowej^13,20. U kobiet patofizjologia INOCA obejmuje przede wszystkim dysfunkcję mikrokrążenia wieńcowego oraz nadreaktywność naczyń, które prowadzą do niedostatecznej podaży tlenu mimo prawidłowego obrazu w angiografii^2,21. Predyspozycję kobiet do ANOCA/INOCA zwiększają zaburzenia funkcji śródbłonka (wzrost stresu oksydacyjnego), przebudowa naczyń (zwiększenie stosunku ściana/światło, mniej kapilar), skurcz mikrokrążenia wieńcowego oraz wyższa aktywność układu współczulnego. Dodatkowo czynniki zapalne, metaboliczne i psychospołeczne (depresja, stres) wywierają większy wpływ na napięcie ścian naczyń w mikrokrążeniu u kobiet, co potęguje ryzyko niedokrwienia. Główne mechanizmy obejmują mikropęknięcia lub erozję blaszki miażdżycowej w łagodnie zwężonych naczyniach, skurcz naczyń epikardialnych i mikrokrążenia, zakrzepicę oraz zator. Możliwe są również przyczyny niezwiązane z miażdżycą, w tym samo­istne rozwarstwienie tętnic wieńcowych, które odpowiada za znaczną część zawałów mięśnia sercowego u młodych kobiet.

Klasyczne i nieklasyczne czynniki ryzyka

Klasyczne czynniki ryzyka IHD (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, palenie tytoniu, otyłość, niska aktywność fizyczna czy dieta wysoko przetworzona) są wspólne zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, jednak ich wpływ na rozwój IHD oraz częstość występowania różnią się między płciami, przy czym największe dysproporcje obserwuje się w przypadku palenia tytoniu i cukrzycy^2,4,22.

Wśród palących papierosy kobiety mają o 25% wyższe ryzyko rozwoju IHD niż mężczyźni, niezależnie od innych czynników sercowo-naczyniowych²³. Nawet niska intensywność palenia (1-5 papierosów dziennie) podnosi u nich ryzyko IHD bardziej niż u mężczyzn. Ponadto wraz ze wzrostem liczby wypalanych papierosów ryzyko IHD rośnie szybciej²⁴ i jest szczególnie wysokie u młodszych kobiet^25,26.

Wpływ cukrzycy jest jeszcze wyraźniejszy. W metaanalizie obejmującej 858 507 pacjentów z cukrzycą kobiety miały o 44% wyższe ryzyko IHD niż mężczyźni²⁷. Poza powyższymi istotnym czynnikiem ryzyka IHD, szczególnie INOCA^4,7, u kobiet jest nadciśnienie tętnicze, które po menopauzie nasila swoje działanie ze względu na spadek stężenia estrogenów, wzrost sztywności naczyń i zmiany metaboliczne²⁸. W badaniu Prospective Urban Rural Epidemiological (PURE), obejmującym ponad 155 000 pacjentów, wykazano, że nadciśnienie tętnicze wiąże się u kobiet z większym ryzykiem IHD (HR 1,73; 95% CI 1,54-1,95) niż u mężczyzn (HR 1,43; 95% CI 1,29-1,58)²⁹. Eksperci American Heart Association (AHA) podkreś­lają, że kontrola nadciśnienia mogłaby zmniejszyć ryzyko zawału mięśnia sercowego u kobiet nawet o 36%³⁰.

Dyslipidemia jest kolejnym ważnym czynnikiem ryzyka IHD u kobiet ze względu na istotny wzrost stężenia cholesterolu po menopauzie i gorszą tolerancję statyn związaną z płcią, co zwiększa ryzyko rozwoju choroby w późniejszym okresie życia²².

Wśród nieklasycznych czynników ryzyka obecnych u obu płci, takich jak zaburzenia psychiczne bądź choroby autoimmunologiczne, nie obserwuje się tak wyraźnych różnic między płciami jak w przypadku czynników klasycznych lub dane są niewystarczające, co wykazały poniższe badania. Najbardziej szczegółowe dane pochodzą z metaanalizy skupiającej wyniki 62 badań (2 145 679 kobiet oraz 3 119 879 mężczyzn). Wykazano w niej, że kobiety i mężczyźni mają podobnie podwyższone ryzyko incydentów wieńcowych bez istotnych różnic między płciami (HR 1,22; 95% CI 1,14-1,30 dla kobiet oraz HR 1,25; 95% CI 1,19-1,31 dla mężczyzn; p = 0,547 dla różnicy między płciami)³¹. W chorobach autoimmunologicznych sytuacja jest bardziej złożona. Przykładem jest toczeń rumieniowaty układowy. Co prawda częściej występuje on u kobiet, jednak to mężczyźni z toczniem są bardziej obciążeni ryzykiem rozwoju IHD. W badaniu Swiss Systemic Lupus Erythematosus Cohort Study, obejmującym 93 mężczyzn i 523 kobiety z toczniem rumieniowatym układowym, wykazano, że płeć męska istotnie zwiększa ryzyko IHD w tej populacji, również po korekcie o klasyczne czynniki sercowo-naczyniowe (HR 5,33; 95% CI 2,07-13,72)³². Należy jednak podkreślić, że dane na temat wpływu nieklasycznych czynników ryzyka IHD w zależności od płci są niewystarczające.

Czynniki ryzyka związane z płcią

U kobiet istotna część ryzyka IHD jest modulowana przez czynniki związane z płcią, zwłaszcza takie jak: powikłania ciąży, zespół przedwczesnej niewydolności jajników bądź zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome) i zaburzenia hormonalne².

Do najlepiej udokumentowanych powikłań ciążowych należą: nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciążowa, poród przedwczesny, urodzenie noworodka o niskiej masie urodzeniowej lub małego w stosunku do wieku ciążowego, poronienia i przedwczesne oddzielenie się łożyska^33,34. Są to czynniki zwiększające ryzyko późniejszego rozwoju IHD, przy czym najsilniej udokumentowane są choroby nadciśnieniowe w ciąży i stan przedrzucawkowy. Ryzyko rozwoju IHD dla zaburzeń nadciśnieniowych w ciąży (m.in. nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego, rzucawki bądź stanu przedrzucawko­wego nałożonego na nadciśnienie przewlekłe) jest od 1,66 do 3,13 razy większe w porównaniu z populacją ogólną^33-35. Naj­nowsza metaanaliza uwzględniająca 22 badania i ponad 13 mln kobiet (598 733 kobiety ze stanem przedrzucawkowym oraz 12 563 297 zdrowych kobiet) wykazała podwojenie ryzyka IHD (ES 2,04; 95% CI 1,76-2,38) w ciągu 1-3 lat od rozpoznania stanu przedrzucawkowego³⁶. Również cukrzyca ciążowa wiąże się ze zwiększonym ryzykiem IHD, z opisywanym o 1,40-1,95 razy większym ryzykiem względem populacji ogólnej^37,38.