Zespół przedwczesnej niewydolności jajników, obejmujący przedwczesną menopauzę (<40 roku życia), menopauzę chirurgiczną oraz pierwotną niewydolność jajników, jest dobrze udokumentowanym czynnikiem ryzyka IHD22,39,40. Zwiększa on ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych o 50-70% w porównaniu z kobietami kończącymi miesiączkowanie w wieku 50-54 lat, przy czym ryzyko jest jeszcze wyższe po menopauzie chirurgicznej22,40.
Pacjentki z PCOS mają o 1,48 razy wyższe ryzyko rozwoju IHD (OR 1,48; 95% CI 1,07-2,05) oraz 2,5-krotnie wyższe ryzyko zawału mięśnia sercowego (OR 2,50; 95% CI 1,43-4,38), niezależnie od masy ciała i innych klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego41.
Poza wyżej wymienionymi czynnikami również endometrioza wiąże się z wyższym (o 34-43%) ryzykiem rozwoju IHD niż w populacji ogólnej42-44. Potencjalne mechanizmy, które za tym stoją, obejmują przewlekły stan zapalny, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze oraz częstsze występowanie zabiegów chirurgicznych prowadzących do jatrogennej postaci zespołu przedwczesnej niewydolności jajników.
Diagnostyka
Aktualne wytyczne nie rozdzielają ścieżek postępowania w IHD w zależności od płci, jednak w procesie diagnostycznym u kobiet należy uwzględnić odmienności kliniczne charakterystyczne dla tej populacji2,13,20. Kobiety częściej niż mężczyźni mają objawy nietypowe, rzadziej są kierowane na diagnostykę inwazyjną, a testy wysiłkowe wykazują u nich niższą czułość i swoistość4.
Dobór badania diagnostycznego powinien wynikać przede wszystkim z oszacowanego klinicznego prawdopodobieństwa IHD z typowymi zwężeniami tętnic wieńcowych za pomocą modelu risk factor-weighted clinical likelihood (RF-CL), który uwzględnia punktację objawów i liczbę czynników ryzyka, oraz z cech pacjentki wpływających na jakość i bezpieczeństwo badania (np. możliwość wysiłku, przeciwwskazania do podania środka kontrastowego/jodu, rytm serca)13. Tradycyjne kalkulatory ryzyka mogą nie doszacowywać zagrożenia u kobiet, pomijając czynniki specyficzne dla płci oraz ryzyko postaci IHD bez typowych zwężeń tętnic wieńcowych2.
U pacjentek objawowych z niskim (RF-CL >5-15%) lub umiarkowanym (RF-CL >15-50%) ryzykiem w pierwszej kolejności zaleca się tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CCTA – coronary computed tomography angiography) lub obrazowanie czynnościowe niedokrwienia13. Preferowaną metodą jest CCTA, ponieważ pozwala wykryć zarówno zwężenia istotne, jak i nieistotne hemodynamicznie, a także ocenić stopień ogólnego zaawansowania miażdżycy w naczyniach wieńcowych. Ponadto jest ona szczególnie wskazana, gdy wcześniejsze testy wysiłkowe były niejednoznaczne lub niemożliwe do wykonania. U kobiet z wysokim (RF-CL >50-85%) ryzykiem IHD preferowane są testy czynnościowe:
- tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT – single-photon emission computed tomography)
- pozytonowa tomografia emisyjna (PET – positron emission tomography)
- rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance)
- echokardiografia obciążeniowa.
Badanie PET jest preferowane w stosunku do SPECT ze względu na wyższą czułość i możliwość oceny mikrokrążenia, co jest istotne u kobiet z podejrzeniem INOCA lub dysfunkcji mikrokrążenia8. CMR jest szczególnie przydatny w ocenie blizn, kardiomiopatii, żywotności mięśnia sercowego, a także w diagnostyce MINOCA. Przy bardzo wysokim ryzyku (RF-CL >85%) właściwą strategią jest koronarografia inwazyjna13. W przypadku niejednoznacznych wyników CCTA zaleca się rozważenie oceny cząstkowej rezerwy przepływu na podstawie tomografii komputerowej2,8.
Prewencja
Profilaktyka IHD u kobiet wymaga podejścia wykraczającego poza klasyczne kalkulatory i tradycyjne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego45. Jej fundamentem pozostają kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej, glikemii, masy ciała oraz wspieranie zwiększania aktywności fizycznej i zaprzestania palenia tytoniu. Szczególne znaczenie mają jednak także czynniki charakterystyczne dla kobiet. Zgodnie z wytycznymi AHA powikłania ciąży są uznawane za niezależne, specyficzne dla płci żeńskiej czynniki ryzyka IHD. W związku z tym kobiety po ich wystąpieniu powinny być objęte opieką w celu kontroli czynników sercowo-naczyniowych już w okresie poporodowym34. Zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego, glikemii, profilu lipidowego oraz masy ciała w pierwszym roku po porodzie, a następnie kontynuację nadzoru w ramach opieki długoterminowej. U kobiet po cukrzycy ciążowej wskazane są wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy 4-12 tygodni po porodzie oraz dalsza kontrola glikemii co 1-3 lata46.
Kolejnym kluczowym okresem z punktu widzenia prewencji jest okres okołomenopauzalny, związany z pogarszaniem się profilu lipidowego, narastaniem otyłości trzewnej, wzrostem ciśnienia tętniczego oraz zwiększonym ryzykiem insulinooporności47. W praktyce klinicznej uzasadnia to częstsze monitorowanie parametrów metabolicznych oraz aktywne wspieranie modyfikacji stylu życia, m.in. z wykorzystaniem dostępnych narzędzi edukacyjnych, takich jak program „10 dla serca” dostępny w aplikacji mojeIKP.
W zakresie leczenia farmakologicznego należy zwrócić uwagę na to, że kobiety rzadziej otrzymują intensywną terapię hipolipemizującą i rzadziej osiągają cele lipidowe, a jednocześnie częściej zgłaszają działania niepożądane leczenia w postaci objawów mięśniowych, w związku z czym samodzielnie je odstawiają2. U kobiet z granicznym ryzykiem sercowo-naczyniowym dodatkowe narzędzia stratyfikacji – np. oznaczanie lipoproteiny (a) – mogą wspierać personalizację prewencji, szczególnie po menopauzie48.
Dane dotyczące wpływu hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) na ryzyko IHD u kobiet po menopauzie pozostają niejednoznaczne. W metaanalizie obejmującej 43 637 kobiet wykazano, że skojarzona terapia estrogenowo-progestagenowa w porównaniu z placebo u kobiet w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym wiąże się z wyższym ryzykiem zdarzeń wieńcowych (RR 1,89; 95% CI 1,15-3,10), natomiast wyłącznie estrogenowa HTZ nie wykazuje istotnego wpływu w porównaniu z placebo (RR 0,94; 95% CI 0,78-1,13)49. Dane są jednak wciąż niewystarczające, by ocenić ryzyko długotrwałego stosowania HTZ u kobiet w okresie okołomenopauzalnym oraz u kobiet po menopauzie poniżej 50 roku życia.
Podsumowanie
Choroba niedokrwienna serca u kobiet charakteryzuje się odmiennym obrazem klinicznym niż u mężczyzn, częściej przebiega bez obecności typowych zwężeń w tętnicach wieńcowych i wiąże się z udziałem dysfunkcji mikrokrążenia oraz zaburzeniami reaktywności naczyniowej. Należy pamiętać, że udział kobiet w wieloośrodkowych badaniach klinicznych często jest dużo niższy niż mężczyzn, ogranicza możliwość bezpośredniego odnoszenia ich wyników do populacji żeńskiej i prowadzi do ekstrapolacji danych uzyskanych głównie u mężczyzn. W konsekwencji sprzyja to niedoszacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego i opóźnieniom diagnostycznym. Ze względu na nieswoisty i wieloczynnikowy charakter objawów diagnostyka powinna obejmować ocenę obecności zwężeń w tętnicach wieńcowych, a także potwierdzenie niedokrwienia i identyfikację jego mechanizmu. Nie powinna opierać się wyłącznie na kalkulatorach ryzyka nieuwzględniających czynników specyficznych dla kobiet, takich jak powikłania ciąży lub przedwczesna menopauza. Skuteczna prewencja wymaga wczesnych badań przesiewowych po powikłaniach ciąży, intensyfikacji działań profilaktycznych w okresie okołomenopauzalnym oraz konsekwentnej kontroli klasycznych czynników ryzyka, ze szczególnym naciskiem na zaprzestanie palenia tytoniu i optymalizację leczenia cukrzycy.