dr n. med. Anna Szymanek-Pasternak

lek. Justyna Janocha-Litwin

prof. zw. dr hab. n. med. Krzysztof Simon

Haemophilus influenzae to Gram(–), względnie beztlenowa bakteria. W obrębie gatunku H. influenzae istnieją szczepy otoczkowe i bezotoczkowe (nazywane inaczej nietypującymi się). Szczepy otoczkowe wykazują ekspresję 1 z 6 antygenów polisacharydowych (a, b, c, d, e lub f). Dostępna szczepionka chroni jedynie przed zakażeniem otoczkowym szczepem H. influenzae typu b (Hib). Inne szczepy otoczkowe i bezotoczkowe mogą również być (i coraz częściej są) przyczyną zakażeń, w tym inwazyjnych. Przeciw tym typom H. influenzae nie dysponujemy jednak szczepionką.

Jedynym rezerwuarem H. influenzae jest człowiek. Bakteria (zarówno Hib, jak i inne szczepy otoczkowe oraz bezotoczkowe) może powodować kolonizację, zakażenia nieinwazyjne i inwazyjne u człowieka. Kolonizacja jamy nosowo-gardłowej dorosłych i dzieci szczepami bezotoczkowymi jest bardzo częsta i sięga 80%. W erze przed wprowadzeniem szczepionki kolonizację jamy nosowo-gardłowej Hib stwierdzano u 5-7% dzieci w wieku przedszkolnym, a obecnie odsetek ten prawdopodobnie wynosi <1%. Okres wylęgania choroby nie jest znany. Do zakażenia inwazyjnego dochodzi, gdy kolonizujące bakterie przełamują barierę śluzówkową i przedostają się do krwiobiegu. Proliferację Hib ułatwiają antyfagocytarne właściwości otoczki oraz brak przeciwciał neutralizujących u gospodarza. Mechanizmy obronne gospodarza opierają się na klasycznej i alternatywnej drodze dopełniacza oraz na przeciwciałach przeciwko polisacharydom fosforanu polirybozylorybitolu (PRP) otoczki Hib.

Noworodki są zasadniczo odporne na zachorowanie dzięki przeciwciałom odmatczynym przekazanym biernie przez łożysko. Niemniej wraz z redukcją ich stężenia rośnie ryzyko zakażenia Hib, którego szczyt przypada na 7-12 m.ż. Ze względu na niedojrzały układ immunologiczny małe dzieci nie wytwarzają przeciwciał ochronnych przeciwko polisacharydom PRP otoczki, nawet po przebyciu zakażenia, dlatego bez szczepienia narażone są na powtarzające się infekcje. Podobnie jest u dorosłych z niektórymi niedoborami odporności, o których mowa będzie niżej. Po 5 r.ż. zwykle immunokompetentne dzieci i dorośli są już odporni na zakażenie Hib.

Czynniki ryzyka inwazyjnego zakażenia Hib

Do czynników ryzyka inwazyjnego zakażenia Hib należą:

• wiek <5 r.ż.
• anatomiczna lub funkcjonalna asplenia albo hiposplenia (np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia, istotna trombocytopenia, nieswoiste zapalne choroby jelit, reumatoidalne zapalenie stawów, celiakia; u tych osób należy indywidualnie ocenić, czy pierwotne schorzenie powoduje istotne upośledzenie funkcji śledziony)
• zakażenie HIV
• niedobór immunoglobulin, także niedobór podklasy IgG2
• niedobór wczesnych składników dopełniacza
• stan po przeszczepieniu komórek macierzystych szpiku
• chemioterapia lub radioterapia z powodu choroby nowotworowej.

Być może na inwazyjną chorobę wywołaną przez Hib narażonych jest więcej grup pacjentów obciążonych schorzeniami przewlekłymi. W badaniu Niksa i wsp. brak ochronnego miana przeciwciał anty-Hib u nieszczepionych wcześniej dorosłych stwierdzono u 29% chorych z przewlekłą chorobą nerek, 20% z cukrzycą, 14% z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i aż u 55% z chłoniakiem, a zaledwie u 3% zdrowych osób.

Epidemiologia i drogi zakażenia

Do zakażenia Hib dochodzi na drodze kropelkowej poprzez kontakt z wydzieliną nosogardła nosiciela lub osoby chorej. Po wprowadzeniu szczepionki zapadalność na inwazyjną chorobę wywołaną przez Hib wśród dzieci <5 r.ż. w USA w latach 1989-2000 spadła o 99%. Nosicielstwo Hib w jamie nosogardłowej dzieci w wieku przedszkolnym, jak wyżej wspomniano, zmniejszyło się z 5-7% do <1%.

Zgodnie z danymi European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) w 2017 r. w Europie stwierdzono 3888 przypadków inwazyjnych zakażeń H. influenzae (zgłaszalność wyniosła 0,5 na 100 000 mieszkańców). Aż 75% przypadków było wywołane przez szczepy bezotoczkowe. Spośród szczepów otoczkowych najczęściej stwierdzano typ f – w 9% przypadków, Hib natomiast w 8% przypadków, co potwierdza skuteczność szczepień. Najbardziej narażoną populacją nadal są niemowlęta (zapadalność 4,1/100 000), ale na drugim miejscu znajdują się osoby >65 r.ż. (zapadalność 2,5/100 000). W Polsce w 2018 r. stwierdzono 116 przypadków inwazyjnej choroby wywołanej przez H. influenzae (co odpowiada zapadalności na poziomie 0,3/100 000), w tym 6 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu, 58 przypadków sepsy i 66 innych postaci zakażenia. Są to liczby nieco wyższe niż w 2017 r. i znacznie wyższe niż w 2016 r. Od momentu wprowadzenia szczepień w Europie udział Hib w wywoływaniu inwazyjnej choroby istotnie się zmniejszył. Rośnie natomiast nieco udział innych szczepów, przede wszystkim bezotoczkowych, co również obserwuje się w Polsce.

Postacie i konsekwencje kliniczne zakażenia

H. influenzae (w tym Hib) może powodować zakażenia nieinwazyjne oraz inwazyjne, choć często trudno je od siebie odróżnić. Postacie kliniczne inwazyjnego zakażenia H. influenzae to:

• ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (śmiertelność: 2-5%; trwałe powikłania neurologiczne, w tym głuchota: 15-30%)
• zapalenie nagłośni (śmiertelność 10%)
• sepsa
• zapalenie płuc, ropne zapalenie stawów, zapalenie skóry i tkanki podskórnej (zwykle twarzy lub szyi), zapalenie ucha środkowego, zapalenie kości, zapalenie osierdzia.

H. influenzae jest również częstym czynnikiem infekcyjnego zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc u dorosłych.