dr hab. n. med. Rafał Januszek

prof. dr hab. n. med. Leszek Bryniarski

Rycina 1. Diagnostyka różnicowa ostrych zespołów wieńcowych w przypadku wystąpienia ostrego bólu w klatce piersiowej

Pacjenci z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) są kwalifikowani do dalszego leczenia w zależności od rodzaju rozpoznanego ACS, który jest ustalany na podstawie objawów klinicznych oraz wyników dostępnych badań diagnostycznych wykonywanych na poszczególnych etapach procesu diagnostyczno-terapeutycznego, począwszy od pierwszego kontaktu medycznego (FMC – first medical contact). Głównym objawem klinicznym ACS jest ból w klatce piersiowej. W diagnostyce różnicowej bólu należy uwzględnić szereg przyczyn niezwiązanych z ostrym zawałem mięśnia sercowego (ryc. 1). Niezależnie od rodzaju rozpoznania w grupie pacjentów z podejrzeniem ACS w rokowaniu decydujące znaczenie ma czas upływający od wystąpienia objawów do leczenia reperfuzyjnego.

Na podstawie obowiązujących definicji, w tym IV uniwersalnej definicji zawału serca z 2018 r., wyróżniamy kilka postaci ACS w zależności od etiologii:

• zawał mięśnia sercowego (MI – myocardial infarction) typu 1 – jest skutkiem pęknięcia blaszki miażdżycowej, zmniejszenia przepływu krwi przez mięsień sercowy oraz następczej martwicy mięśnia sercowego. W 5-10% przypadków można stwierdzić miażdżycę niepowodującą istotnych zwężeń tętnic wieńcowych lub też niewystępowanie angiograficznych cech miażdżycy tętnic wieńcowych
• MI typu 2 – w jego przebiegu stwierdza się martwicę mięśnia sercowego spowodowaną zaburzeniem równowagi między podażą tlenu a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen (np. nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość, niedotlenienie, a także skurcz tętnicy wieńcowej, samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, zatorowość wieńcowa, dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego)
• MI typu 3-5 – odpowiadają kolejno: zgonowi w przebiegu MI (podczas gdy wyniki oznaczenia biomarkerów są niedostępne), MI związanemu z przezskórną interwencją wieńcową (PCI – percutaneous coronary intervention) i MI związanemu z pomostowaniem aortalno-wieńcowym (CABG – coronary artery bypass grafting)
• niestabilną dławicę piersiową (UA – unstable angina) – definiuje się ją jako niedokrwienie mięśnia sercowego w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku bez martwicy kardiomiocytów.

Dla potrzeb ustalenia natychmiastowej strategii postępowania, takiego jak leczenie reperfuzyjne, wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje zawałów mięśnia sercowego:

• zawał serca z przetrwałym niesieniem odcinka ST (STEMI –ST-segment elevation myocardial infarction)
• zawał serca bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-STEMI).

Szacuje się, że za etiologię ostrego bólu w klatce piersiowej wśród pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy odpowiada w 5-10% przypadków STEMI, w 15-20% NSTEMI, w 10% UA, w 15% inne przyczyny sercowe i w 50% choroby pozasercowe.

Ramy czasowe diagnostyki i leczenia w zawale serca typu NSTEMI

W ocenie pacjentów z podejrzeniem ACS podstawowe badanie diagnostyczne stanowi 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram (EKG) spoczynkowy. Zaleca się jego wykonanie w ciągu 10 minut od FMC (klasa zaleceń I, poziom B).

Oznaczenia hs-cTn

Oznaczenie biomarkerów stanowi uzupełnienie oceny klinicznej i EKG dla rozpoznania, stratyfikacji ryzyka i leczenia pacjentów z podejrzeniem NSTEMI. Pomiar stężenia biomarkerów uszkodzenia kardiomiocytów we krwi, optymalnie wysokoczułej troponiny sercowej (hs-cTn – high-sensitive cardiac troponin), jest obowiązkowy u wszystkich pacjentów z podejrzeniem NSTEMI (klasa zaleceń I, poziom B). Jeżeli obraz kliniczny odpowiada niedokrwieniu mięśnia sercowego, wówczas dynamiczne zwiększenie stężenia hs-cTn powyżej górnej granicy zakresu wartości referencyjnych lub wyjściowo duże jej stężenie wskazuje na MI. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne stany zagrożenia życia przebiegające z bólem w klatce piersiowej (ryc. 1).

Rycina 2. Czas pobrania krwi i decyzji klinicznych na podstawie obowiązujących wytycznych European Society of Cardiology 2020 dla NSTEMI

Algorytmy szybkiego potwierdzenia i wykluczenia NSTEMI zostały zmienione w najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) z 2020 r. ze względu na większą czułość i dokładność diagnostyczną obecnie dostępnych metod oznaczania troponin (ryc. 2). W aktualnych wytycznych odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi oznaczeniami tych markerów został skrócony. Zaleca się stosowanie algorytmu 0 h/1 h lub algorytmu 0 h/2 h (klasa zaleceń I, poziom B). Można rozważyć wykorzystanie poprzedniego algorytmu ESC z 2017 r. 0 h/3 h (klasa zaleceń IIa, poziom B). Wartości odcięcia stężeń hs-cTn w ramach algorytmów 0 h/1 h i 0 h/2 h zależą od metody oznaczania. Algorytmy 0 h/1 h i 0 h/2 h wraz z oceną kliniczną i EKG umożliwiają zidentyfikowanie pacjentów wymagających dalszej diagnostyki i leczenia szpitalnego (klasa zaleceń I, poziom B). Zaleca się ciągłe monitorowanie rytmu serca do czasu rozpoznania lub wykluczenia NSTEMI (klasa zaleceń I, poziom B).

Badania obrazowe

Inwazyjna koronarografia (ICA – invasive coronary angiography) pozostaje najlepszą opcją postępowania u pacjentów z dużym prawdopodobieństwem klinicznym niestabilnej dławicy piersiowej, nawet po wykluczeniu NSTEMI. Natomiast testy obciążeniowe z obrazowaniem lub angiografia tętnic wieńcowych metodą tomografii komputerowej (CCTA – cardiac computed tomography angiography) pozostają optymalnym rozwiązaniem u pacjentów obciążonych małym lub średnim prawdopodobieństwem klinicznym występowania niestabilnej dławicy piersiowej.

Pacjentów niezakwalifikowanych do kategorii potwierdzenia bądź wykluczenia MI należy obserwować. Stanowią oni niejednorodną grupę, w której zwykle konieczne jest trzecie oznaczenie hs-cTn po 3 godzinach i wykonanie echokardiografii przezklatkowej (TTE – transthoracic echocardiography) w ramach kolejnych etapów diagnostyki. Inwazyjną koronarografię należy rozważyć u pacjentów z wysokim podejrzeniem klinicznym NSTEMI (np. ze znaczącym wzrostem stężenia hs-cTn w kolejnych oznaczeniach). Natomiast u chorych z małym lub średnim prawdopodobieństwem tego rozpoznania na podstawie oceny klinicznej po przeniesieniu z oddziału ratunkowego na oddział szpitalny powinno się wziąć pod uwagę nieinwazyjne obrazowanie z wykorzystaniem CCTA lub wykonanie badania obciążeniowego, np. echokardiografii obciążeniowej, pozytonowej tomografii emisyjnej, tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu bądź rezonansu magnetycznego serca (klasa zaleceń I, poziom B). Nie zaleca się dalszych badań diagnostycznych, jeśli zidentyfikowano alternatywne przyczyny zwiększenia stężenia hs-cTn w postaci szybkiego rytmu komór w przebiegu migotania przedsionków lub stanu nagłego w nadciśnieniu tętniczym.