Echokardiografia przezklatkowa jest przydatna do identyfikacji nieprawidłowości sugerujących niedokrwienie mięśnia sercowego lub jego martwicę (odcinkową hipokinezę lub akinezę). Echokardiografia kontrastowa może zwiększyć wartość diagnostyczną i prognostyczną TTE. Echokardiografia przezklatkowa może także ułatwić identyfikację innych patologii związanych z bólem w klatce piersiowej, takich jak: ostre rozwarstwienie aorty, płyn w osierdziu, stenoza aortalna, kardiomiopatia przerostowa lub poszerzenie prawej komory sugerujące ostrą zatorowość płucną.

Ocena czynności skurczowej lewej komory powinna zostać wykonana najpóźniej przy wypisie ze szpitala. U pacjentów bez zmian niedokrwiennych w 12-odprowadzeniowym EKG i z prawidłowym stężeniem hs-cTn, u których bóle w klatce piersiowej nie nawracają przez kilka godzin, obrazowanie obciążeniowe można wykonać podczas hospitalizacji lub krótko po wypisie.

Rezonans magnetyczny serca (CMR – cardiac magnetic resonance) może ocenić zarówno perfuzję, jak i nieprawidłowości ruchomości ścian. Tomografia emisyjna pojedynczego fotonu (SPECT – single photon emission computed tomography) jest pomocna w stratyfikacji ryzyka u chorych z ostrym bólem w klatce piersiowej sugerującym ACS. Ocena anatomiczna CCTA umożliwia wizualizację tętnic wieńcowych. Echokardiografię przezklatkową należy pilnie wykonać u wszystkich pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną, która może wynikać z przyczyn sercowo-naczyniowych. Badanie radiologiczne klatki piersiowej zaleca się u wszystkich chorych, u których rozpoznanie NSTEMI uznano za nieprawdopodobne.

Ramy czasowe diagnostyki i leczenia w zawale serca typu STEMI

Postępowanie w STEMI obejmujące rozpoznanie i leczenie rozpoczyna się od pierwszego kontaktu pacjenta z systemem opieki medycznej. U pacjentów z podejrzeniem STEMI wskazane jest jak najszybsze rozpoczęcie monitorowania EKG z możliwością defibrylacji (klasa zaleceń I, poziom B). Zaleca się, aby wprowadzać regionalną strategię reperfuzji w celu maksymalizacji efektywności leczenia.

Najpierw należy ustalić robocze rozpoznanie STEMI. Zwykle jego podstawą są objawy podmiotowe odpowiadające niedokrwieniu mięśnia sercowego, a także obiektywne cechy niedokrwienia w zapisie EKG. Do ważnych wskazówek należą obecność objawów lub powikłań miażdżycy tętnic wieńcowych w przeszłości (w wywiadzie) oraz promieniowanie bólu do szyi, żuchwy lub lewej kończyny górnej. U niektórych pacjentów występują mniej typowe objawy, takie jak: duszność, nudności/wymioty, męczliwość, kołatanie serca lub omdlenie.

Nie należy podawać nitrogliceryny w ramach testu diagnostycznego w różnicowaniu etiologii bólu w klatce piersiowej. Ustąpienie objawów klinicznych oraz zmian niedokrwiennych w EKG może wskazywać na skurcz tętnic wieńcowych. Wówczas mimo to zaleca się wykonanie diagnostycznej koronarografii w ciągu 24 godzin. W przypadku nawracających epizodów uniesienia odcinka ST lub bólu w klatce piersiowej wymagana jest natychmiastowa koronarografia.

Monitorowanie EKG

Rycina 3. Schemat wyboru strategii reperfuzji oraz ramy czasowe postępowania w zależności od czasu trwania niedokrwienia mięśnia sercowego według obowiązujących wytycznych European Society of Cardiology 2018 dla STEMI

Zaleca się, by jak najwcześniej rozpoczynać monitorowanie EKG u wszystkich pacjentów, u których może występować STEMI. Jeżeli podejrzewa się STEMI, to w momencie FMC należy jak najwcześniej zarejestrować i zinterpretować 12-odprowadzeniowy EKG. U pacjentów z klinicznym podejrzeniem niedokrwienia mięśnia sercowego i uniesieniem odcinka ST należy niezwłocznie rozpocząć leczenie reperfuzyjne. Schemat wyboru strategii reperfuzji oraz ramy czasowe postępowania w zależności od czasu trwania niedokrwienia przedstawiono na rycinie 3. Jeżeli obraz EKG jest niejednoznaczny lub nie dostarcza danych potwierdzających kliniczne podejrzenie MI, to należy powtarzać rejestrację EKG i porównać uzyskane zapisy z wcześniejszymi. Jeśli lokalna interpretacja przedszpitalnego zapisu EKG nie jest możliwa, zaleca się transmisję zapisu EKG z miejsca jego rejestracji w terenie.

Jednym z najlepszych wskaźników dokonującego się MI z zamknięciem tętnicy dozawałowej jest obecność uniesienia odcinka ST zgodnego z kierunkiem zespołu QRS. Pacjenci z klinicznym podejrzeniem trwającego niedokrwienia mięśnia sercowego i blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) powinni być leczeni podobnie jak pacjenci ze STEMI, niezależnie od tego, czy LBBB stwierdzono już wcześniej. U pacjentów z MI i blokiem prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB – right bundle branch block) należy rozważyć strategię pierwotnej PCI, jeżeli u pacjenta utrzymują się objawy niedokrwienia.

U pacjentów z podejrzeniem MI ściany tylnej należy rozważyć rejestrację EKG z dodatkowych odprowadzeń znad ściany tylnej klatki piersiowej (V7-9), natomiast w przypadku podejrzenia MI ściany dolnej – znad prawej komory (V3R i V4R) (klasa zaleceń IIa, poziom B).

Rytm ze stymulatora może uniemożliwiać interpretację zmian odcinka ST, w związku z tym w celu potwierdzenia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia konieczne może być wykonanie pilnej koronarografii. U pacjentów niezależnych od stymulacji komorowej można rozważyć przeprogramowanie stymulatora, co umożliwi ocenę zmian EKG podczas własnego rytmu serca chorego, niemniej nie powinno to opóźniać diagnostyki inwazyjnej.

U niektórych pacjentów z ostrym zamknięciem tętnicy wieńcowej w pierwszych zapisach EKG może nie występować uniesienie odcinka ST. W takim przypadku należy poszukiwać wysokich i spiczastych załamków T, które mogą poprzedzać uniesienie odcinka ST. Obecność obniżenia ST o ≥1 mm w ≥8 odprowadzeniach powierzchniowych w połączeniu z uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniu aVR i/lub V1 sugeruje niedokrwienie na podłożu choroby wielonaczyniowej lub choroby pnia lewej tętnicy wieńcowej, zwłaszcza jeżeli u pacjenta występują zaburzenia hemodynamiczne.

Inne badania wykorzystywane w diagnostyce STEMI

W ostrej fazie rutynowo pobiera się krew w celu oznaczenia markerów w surowicy. Jest to wskazane, ale nie powinno opóźniać leczenia reperfuzyjnego (klasa zaleceń I, poziom B). W przypadku wątpliwości dotyczących diagnostyki ostrego MI w ewolucji bezzwłoczne zastosowanie leczenia reperfuzyjnego ułatwia u tych chorych obrazowanie w trybie nagłym. Jeżeli echokardiografia nie jest dostępna lub po wykonaniu tego badania pozostają wątpliwości, to wskazana jest strategia pierwotnej PCI.

Zastosowanie tomografii komputerowej (CT – computed tomography) powinno być ograniczone do wybranych przypadków, w których podejrzewa się ostre rozwarstwienie aorty lub zatorowość płucną. Nie zaleca się wykonywania CT, jeżeli rozpoznanie STEMI jest prawdopodobne.

Wskazania i przeciwwskazania do koronarografii

Niektóre stany inne niż ostry zawał mięśnia sercowego (AMI – acute myocardial infarction) mogą się objawiać podobnymi zmianami i obrazem EKG jak STEMI. W tych przypadkach wskazana jest koronarografia w trybie nagłym. Wiele zgonów następuje bardzo wcześnie po wystąpieniu STEMI z powodu migotania komór. Ponieważ ta arytmia często występuje we wczesnej fazie, do zgonów dochodzi zwykle w okresie przedszpitalnym. W związku z tym medyczne służby ratunkowe (EMS – emergency medical services) powinny być odpowiednio przeszkolone w tym zakresie. W momencie FMC konieczne jest natychmiastowe rozpoczęcie monitorowania EKG u wszystkich pacjentów z podejrzeniem MI.

U pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia, u których w EKG stwierdza się uniesienie odcinka ST, strategią postępowania z wyboru jest pierwotna PCI (klasa zaleceń I, poziom B). Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania zamknięcia tętnicy wieńcowej oraz potencjalne trudności z interpretacją EKG u pacjentów po zatrzymaniu krążenia, należy rozważyć pilną koronarografię (w ciągu 2 godzin) u osób, które przeżyły zatrzymanie krążenia, w tym u chorych nieprzytomnych, jeżeli istnieje duże podejrzenie dokonującego się zawału (klasa zaleceń IIa, poziom C). U pacjentów bez uniesienia odcinka ST preferuje się szybką ocenę na oddziale ratunkowym lub oddziale intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK) w celu wykluczenia przyczyn innych niż wieńcowe oraz wykonania echokardiografii w trybie pilnym (klasa zaleceń I, poziom C).