Duże ubytki neurologiczne osłabiają wskazania do wykonania pilnej koronarografii. Dodatkowo takie cechy i okoliczności, jak: nagłe zatrzymanie krążenia bez świadków zdarzenia, późne przybycie zespołu opieki przedszpitalnej bez podjęcia podstawowych działań resuscytacyjnych przez osoby spoza personelu medycznego (>10 minut), obecność początkowego rytmu niepoddającego się defibrylacji oraz stosowanie zaawansowanych metod podtrzymywania życia przez >20 minut bez powrotu samoistnego krążenia, należy brać pod uwagę jako argument przeciwko strategii inwazyjnej.

Terapeutyczna hipotermia

U pacjentów, którzy pozostają nieprzytomni po resuscytacji wykonanej w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, do którego doszło prawdopodobnie z powodu zaburzenia kardiologicznego, wskazane jest wdrożenie terapeutycznej hipotermii, której celem jest stałe utrzymanie temperatury ciała między 32 a 36°C przez ≥24 godziny (klasa zaleceń I, poziom B). Ochładzanie nie powinno opóźniać pierwotnej PCI i należy je rozpocząć równolegle z innymi działaniami w pracowni cewnikowania serca. W okresie przedszpitalnym nie zaleca się u chorych z zatrzymaniem krążenia po powrocie samoistnego krążenia schładzania organizmu poprzez szybki dożylny wlew dużej ilości płynów (klasa zaleceń III, poziom B).

Minimalizacja opóźnień w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym STEMI

W celu minimalizacji opóźnień zależnych od pacjenta należy zwiększać świadomość społeczną dotyczącą rozpoznawania częstych objawów i wzywania służb ratunkowych. Pacjenci powinni wiedzieć, że w razie wystąpienia bólu w klatce piersiowej wskazującego na MI, należy się kontaktować z EMS i czekać na transport do szpitala przez wykwalifikowany personel. Ważne jest, by EMS miały łatwy do zapamiętania i powszechnie znany, unikatowy numer alarmowy (112 dla większości medycznych stanów nagłych w całej Europie oraz 999 w Polsce). Wszystkie elementy składowe opóźnienia zależnego od systemu opieki zdrowotnej są wyznacznikami jej jakości. Mierzenie ich może pomóc w optymalizacji prowadzonych działań.

W szpitalach i instytucjach EMS uczestniczących w opiece nad pacjentami ze STEMI celem działania jest zmniejszenie opóźnienia od FMC do rozpoznania STEMI do ≤10 minut. Moment rozpoznania STEMI to ten, w którym w EKG zostanie stwierdzone uniesienie odcinka ST lub jego ekwiwalent, i wyznacza on czas zerowy w procesie decyzyjnym dotyczącym wyboru właściwej strategii postępowania (ryc. 3). Kiedy STEMI zostanie rozpoznany przez EMS w warunkach przedszpitalnych, zalecany jest natychmiastowy kontakt z pracownią hemodynamiczną. Jeżeli pacjent zostanie wstępnie zakwalifikowany do strategii pierwotnej PCI, należy go przetransportować bezpośrednio do pracowni hemodynamicznej, z pominięciem szpitalnego oddziału ratunkowego oraz OIOK (klasa zaleceń I, poziom B). U pacjentów trafiających do ośrodka niewykonującego PCI wskaźnikiem sprawności postępowania klinicznego jest czas od dotarcia do ośrodka do opuszczenia go przez pacjenta. Pacjenci oczekujący w takim ośrodku na transport powinni być monitorowani i nadzorowani przez personel medyczny (klasa zaleceń I, poziom C). Najlepszym rozwiązaniem jest transport pacjenta przez ten sam zespół, który przywiózł go do ośrodka niewykonującego PCI. Czas ten powinien być krótszy niż 30 minut.

Należy unikać równoległych dróg kierowania i transportu pacjentów ze STEMI z ominięciem EMS. System transportu karetkami pogotowia odgrywa zasadniczą rolę we wczesnym postępowaniu u pacjentów ze STEMI, ponieważ jest nie tylko środkiem transportu, lecz także systemem ułatwiającym wczesne rozpoznanie, wstępną segregację/selekcję pacjentów oraz leczenie. Jest wskazane, aby wszystkie karetki EMS były wyposażone w sprzęt do rejestracji EKG oraz defibrylatory i miały w zespole co najmniej jedną osobę przeszkoloną w zakresie stosowania zaawansowanych metod podtrzymywania życia, interpretacji EKG oraz defibrylacji (klasa zaleceń I, poziom C). Personel paramedyczny powinien być wyszkolony w podawaniu leków fibrynolitycznych. Przedszpitalna fibrynoliza jest wskazana u pacjentów we wczesnym okresie od wystąpienia zawału, kiedy przewidywany czas od rozpoznania STEMI do uzyskania reperfuzji poprzez PCI wynosi >120 minut. Optymalne leczenie STEMI powinno być oparte na organizacji regionalnych sieci obejmujących szpitale o różnym stopniu zaawansowania technologicznego, działające na zasadzie struktury promienistej połączonej sprawnym, traktowanym priorytetowo systemem pogotowia ratunkowego (klasa zaleceń I, poziom B).

Aby zwiększać doświadczenie personelu, ośrodki wykonujące pierwotną PCI powinny wykonywać te zabiegi systematycznie, przez całą dobę 7 dni w tygodniu, bez opóźnienia (klasa zaleceń I, poziom B). Szpitalom, które nie mogą zaoferować wykonywania pierwotnej PCI przez całą dobę 7 dni w tygodniu, należy zezwolić na przeprowadzanie tego zabiegu u pacjentów już przyjętych z innego powodu, u których podczas pobytu w szpitalu wystąpi STEMI.

Zaleca się, aby EMS transportował pacjentów ze STEMI do szpitali dysponujących metodami kardiologii inwazyjnej przez całą dobę 7 dni w tygodniu, w razie potrzeby z pominięciem szpitala niewykonującego PCI (klasa zaleceń I, poziom C). W obszarach geograficznych, w których oczekiwany czas transportu do ośrodka wykonującego pierwotną PCI przekracza maksymalne dopuszczalne opóźnienie wskazane w wytycznych, należy rozwijać systemy umożliwiające szybką fibrynolizę w miejscu rozpoznania STEMI, a następnie natychmiastowy transport do ośrodków, w których wykonuje się pierwotną PCI. W niektórych krajach lekarze podstawowej opieki zdrowotnej odgrywają rolę w początkowym leczeniu chorych z AMI, niemniej należy tak edukować społeczeństwo, żeby w przypadku wystąpienia objawów sugerujących ACS pacjenci w pierwszej kolejności kontaktowali się z EMS.

Przezskórna interwencja wieńcowa i leczenie fibrynolityczne

Optymalną strategią reperfuzji u pacjentów ze STEMI w ciągu 12 godzin od początku objawów jest pierwotna PCI (klasa zaleceń I, poziom A), pod warunkiem że może ją wykonać doświadczony zespół w ciągu 120 minut od rozpoznania STEMI. Metoda ta jest preferowana w stosunku do fibrynolizy (klasa zaleceń I, poziom A). Pojęcie doświadczonego zespołu obejmuje nie tylko kardiologów inwazyjnych, lecz także dysponujący odpowiednimi umiejętnościami personel pomocniczy. W ośrodkach, w których wykonuje się dużo zabiegów przezskórnej interwencji wieńcowej, jest notowana mniejsza częstość zgonów wśród pacjentów poddawanych pierwotnej PCI. Dane z codziennej praktyki klinicznej potwierdzają, że pierwotna PCI jest wykonywana szybciej i wiąże się z mniejszą śmiertelnością, jeżeli przeprowadza się ją w ośrodkach z dużym doświadczeniem w tym zakresie.

W pewnych okolicznościach pierwotna PCI nie może być przeprowadzona niezwłocznie, natomiast szybko można rozpocząć fibrynolizę. Wówczas w przypadku rozpoznania STEMI i braku przeciwwskazań zaleca się jej wykonanie do 12 godzin od początku objawów (klasa zaleceń I, poziom A).

Bezwzględny czas od rozpoznania STEMI do reperfuzji podczas PCI wynosi 120 minut. Przyjmując, że maksymalne opóźnienie od rozpoznania STEMI do podania bolusa leku fibrynolitycznego wynosi 10 minut, bezwzględny czas do leczenia równy 120 minut odpowiada opóźnieniu względnemu związanemu z PCI mieszczącemu się w przedziale 110-120 minut. Jeżeli jako strategię reperfuzji wybiera się fibrynolizę, jej celem jest wstrzyknięcie bolusa leku fibrynolitycznego w ciągu 10 minut od rozpoznania STEMI. Zdiagnozowanie STEMI powinno nastąpić w ciągu 10 minut od FMC (ryc. 3). W celu skrócenia czasu do leczenia fibrynolizę należy zastosować już w warunkach przedszpitalnych. Jak najszybciej po podaniu bolusa leku fibrynolitycznego pacjenci powinni być transportowani do ośrodka wykonującego PCI. Ratunkowa PCI jest wskazana w przypadku niepowodzenia fibrynolizy w ciągu 60-90 minut od podania leku fibrynolitycznego, a także niestabilności hemodynamicznej lub elektrycznej, nasilającego się niedokrwienia bądź utrzymującego się bólu w klatce piersiowej. Natomiast po skutecznej fibrynolizie wskazana jest strategia rutynowej wczesnej PCI, najlepiej po 2-24 godzinach od podania bolusa (ryc. 3). U pacjentów z obrazem klinicznym odpowiadającym AMI oraz trudnym do interpretacji obrazem odcinka ST w EKG, na przykład w przypadku bloku odnogi pęczka Hisa lub stymulacji komorowej, należy wybierać strategię pierwotnej PCI.

Przyjmuje się również powszechnie, że strategia pierwotnej PCI powinna być wybierana u pacjentów z objawami trwającymi >12 godzin w przypadku:

• utrzymujących się cech niedokrwienia w EKG
• utrzymującego się lub nawracającego bólu wraz z dynamicznymi zmianami w EKG
• utrzymującego się lub nawracającego bólu wraz z objawami niewydolności serca (HF – heart failure), wstrząsem lub złośliwą arytmią (klasa zaleceń I, poziom C).

Nie ma natomiast zgodnych poglądów na temat tego, czy PCI jest również korzystna u pacjentów po upływie >12 godzin od początku objawów, jeżeli nie stwierdza się klinicznych i/lub elektrokardiograficznych cech utrzymującego się niedokrwienia. Strategia pierwotnej PCI w przedziale czasu 12-48 h ma klasę zaleceń IIa, poziom B. Brak więc wskazań do rutynowej PCI w celu otwarcia zamkniętej tętnicy odpowiedzialnej za AMI u pacjentów bez zaburzeń po upływie >48 godzin od początku objawów (klasa zaleceń III, poziom A). Pacjenci ci powinni być leczeni tak samo jak wszyscy chorzy z przewlekłym zamknięciem naczynia (CTO – chronic total occlusion).