prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski

prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko

dr hab. n. med. Lidia Tomkiewicz-Pająk, prof. UJ

Koordynowana opieka zdrowotna stała się w ostatnich latach bardzo popularna na całym świecie. Dzięki niej opieka medyczna przestaje być skoncentrowana na udzielaniu poszczególnych świadczeń medycznych i wykonywaniu procedur, a ogniskuje się wokół pacjenta. Organizatorzy opieki koordynowanej przestają dzielić świadczenia na ambulatoryjne, szpitalne, specjalistyczne etc., a zamiast tego koncentrują się na rozwiązaniu konkretnego problemu zdrowotnego i na opiece nad pacjentem cierpiącym na określone schorzenie, bez dzielenia jej na pojedyncze świadczenia. Świadczeniodawca skupia się na rozwiązaniu określonego problemu zdrowotnego, natomiast płatnik finansuje całość leczenia, a nie jego poszczególne etapy.

W ostatnich latach opieka koordynowana budzi duże zainteresowanie także w Polsce. Jak dotąd opracowano i wdrożono kilka systemów takiej opieki. Jednym z pierwszych i najszerzej wdrożonych jest koordynowana opieka po zawale serca (KOS-Zawał).

Wyniki dotychczasowego leczenia pacjentów po zawale serca w Polsce

Liczba chorych hospitalizowanych rocznie z powodu ostrego zespołu wieńcowego przekracza 100 000, natomiast liczba chorych z zawałem serca przyjmowanych do polskich szpitali wynosi około 80 000¹. Śmiertelność szpitalna, obejmująca nieprzerwane pobyty w różnych szpitalach niezależnie od rozpoznania końcowego, szacowana jest na prawie 10%, przy czym jest istotnie mniejsza, gdy stosuje się nowoczesne leczenie, w szczególności przezskórne leczenie reperfuzyjne¹. Warto podkreślić, że 30-dniowa śmiertelność osób hospitalizowanych z powodu zawału serca w Polsce należy do najniższych w krajach należących do Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)².

W okresie 12 miesięcy po wypisie ze szpitala umiera kolejne 10% pacjentów, przy czym śmiertelność 90-dniowa po wypisie ze szpitala wynosi 4,8% u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST oraz 5,2% u pacjentów z zawałem bez uniesienia odcinka ST³. Najczęstszymi przyczynami rehospitalizacji w ciągu roku po wypisie są:

• stabilna choroba wieńcowa – 27%
• niewydolność serca – 7,9%
• ponowny zawał serca – 7,0%
• niestabilna choroba wieńcowa – 6,8%
• migotanie przedsionków – 2,1%
• udar mózgu – 1,5%
• nagłe zatrzymanie krążenia lub zagrażające życiu zaburzenia rytmu – 1,0%⁴.

Wśród przyczyn śmiertelności oraz chorobowości po wypisie ze szpitala należy wymienić: nieodpowiedni styl życia, przerywanie lub nieregularne stosowanie farmakoterapii i niedostateczną kontrolę czynników ryzyka, co w dużym stopniu jest spowodowane brakiem możliwości skorzystania z programów rehabilitacji kardiologicznej lub wtórnej prewencji, niewystarczającym dostępem do specjalistycznej opieki kardiologicznej po hospitalizacji, zbyt małą dostępnością do zabiegowego leczenia choroby niedokrwiennej serca i jej powikłań, a także chorobami współistniejącymi oraz innymi obciążeniami⁵. Ocenia się, że jedynie co drugi pacjent po zawale serca jest konsultowany przez kardiologa w ciągu roku po wypisie ze szpitala, a mediana od wypisu do konsultacji wynosi około 90 dni^3,5. Ponadto mniej niż co czwarty pacjent po zawale serca uczestniczy w programach rehabilitacji kardiologicznej^3,5. Rozpowszechnienie rehabilitacji ambulatoryjnej jest szczególnie małe. Także kontrola czynników ryzyka u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca w Polsce jest niewystarczająca⁶.

Koncepcja organizacji opieki nad pacjentami po zawale serca

Rycina 1. Ogólny zarys koordynowanej opieki nad pacjentem po zawale serca⁵

Biorąc pod uwagę przyczyny chorobowości i śmiertelności pacjentów po zawale serca w Polsce, zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opracował nowatorską koncepcję organizacji opieki po zawale serca w Polsce⁵. Eksperci zaproponowali model opieki koordynowanej, w ramach którego pacjenci po zawale serca mają zapewniony ułatwiony dostęp do kardiologicznego leczenia zabiegowego, rehabilitacji kardiologicznej oraz specjalistycznej opieki kardiologicznej (ryc. 1). Zaproponowana koncepcja ostatecznie znalazła odzwierciedlenie w rozporządzeniach Ministra Zdrowia oraz zarządzeniach Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i została wdrożona w Polsce w czwartym kwartale 2017 r. jako koordynowana opieka po zawale serca (KOS-Zawał). Podstawowymi celami opracowania i wdrożenia nowej organizacji opieki zdrowotnej są:

• poprawa jakości opieki medycznej
• zwiększenie satysfakcji pacjentów
• zmniejszenie ryzyka występowania kolejnych zdarzeń sercowo-naczyniowych
• wydłużenie życia pacjentów po zawale serca.

Osiągnięcie powyższych celów umożliwia:

• zwiększenie częstości i szybsze uzyskiwanie pełnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego
• zwiększenie częstości i szybsza implantacja urządzeń wszczepialnych (w przypadku występowania wskazań)
• zwiększenie dostępu do programów rehabilitacji kardiologicznej, szczególnie realizowanych w trybie ambulatoryjnym
• ułatwienie dostępu do konsultacji kardiologicznych
• zmniejszenie opóźnień w realizacji poszczególnych procedur.

Według autorów koncepcji opieka w ramach KOS-Zawał powinna trwać 12 miesięcy. Aby ułatwić i przyspieszyć osiąganie pełnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego, a także by zwiększyć dostępność do zabiegów elektroterapii (np. wszczepiania kardiowerterów-defibrylatorów, układów resynchronizujących serce), zabiegi te są nielimitowane. Odstąpiono też od wymogu co najmniej 14-dniowej przerwy między wypisem a ponownym przyjęciem do szpitala w celu dokończenia rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Dzięki temu rozwiązaniu poszczególne procedury realizowane są w terminach, które lekarz prowadzący uzna za optymalne z punktu widzenia pacjenta. Ponadto program zawiera wiele innowacyjnych rozwiązań finansowych oraz ocenę jakości udzielanych świadczeń medycznych.