Prewencja wtórna incydentów sercowo-naczyniowych
prof. dr hab. n. med. Andrzej Surdacki1,2
dr n. med. Renata Rajtar-Salwa2
dr n. med. Aleksander Kusiak3
prof. dr hab. n. med. Andrzej Surdacki
dr n. med. Renata Rajtar-Salwa
dr n. med. Aleksander Kusiak
- Charakterystyka poszczególnych grup leków stosowanych w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych
- Omówienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej: wskazań do jej stosowania, możliwych połączeń i czasu trwania w zależności od ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i poważnych powikłań krwotocznych
- Postępowanie w przypadku komorowych zaburzeń rytmu serca (m.in. stosowane leki, ablacja, ICD)
Prewencja wtórna po przebyciu ostrych zespołów wieńcowych (ACS – acute coronary syndromes) obejmuje:
- intensywną kontrolę czynników ryzyka miażdżycy
- modyfikację stylu życia (w szczególności regularny wysiłek fizyczny)
- farmakoterapię (hamowanie układu renina–angiotensyna–aldosteron, stosowanie β-adrenolityków, leczenie przeciwpłytkowe i hipolipemizujące)
- przeciwdziałanie nagłej śmierci sercowej
- stymulację resynchronizującą.
Farmakoterapia
Inhibitory konwertazy angiotensyny
Leki hamujące konwertazę angiotensyny (ACE – angiotensin converting enzyme) zaleca się u chorych po ACS z istotną dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF – left ventricle ejection fraction] ≤40%) lub objawami niewydolności serca, a także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek (klasa zaleceń I), o ile nie ma przeciwwskazań do ich podawania. Natomiast należy rozważyć stosowanie inhibitorów ACE (ACEI – ACE inhibitors) (klasa zaleceń IIa według European Society of Cardiology [ESC] oraz American College of Cardiology Foundation i American Heart Association [ACCF/AHA]) u wszystkich pozostałych chorych po przebyciu ACS.
Sartany
Jeżeli chory nie toleruje ACEI z powodu uporczywego kaszlu lub obrzęku naczynioworuchowego, stosuje się leki z grupy antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blockers), tzw. sartany. Są one zalecane zwłaszcza u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory po przebyciu ACS (klasa zaleceń I wg ESC i ACCF/AHA).
β-adrenolityki
Wskazaniem do stosowania β-adrenolityków w leczeniu długoterminowym jest dysfunkcja skurczowa lewej komory niezależnie od objawów niewydolności serca, pod warunkiem stabilnego stanu hemodynamicznego pacjenta (klasa zaleceń I). U chorych po przebyciu ACS bez dysfunkcji skurczowej lewej komory należy rozważyć podawanie β-adrenolityków (klasa zaleceń IIa wg ESC i ACCF/AHA), o ile nie ma przeciwwskazań.
Antagoniści receptora dla aldosteronu
Leki z grupy antagonistów receptora dla aldosteronu (AA – aldosterone antagonists) stosuje się u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory i objawami niewydolności serca lub współistniejącą cukrzycą, którzy otrzymują już ACEI (lub ARB) i β-adrenolityk (klasa zaleceń I wg ESC i ACCF/AHA). Warunkiem włączenia AA jest kaliemia <5 mmol/l oraz stężenie kreatyniny w surowicy <220 µmol/l. Jednoczesne stosowanie ACEI, ARB i AA jest przeciwwskazane, natomiast dozwolone jest połączenie ACEI z AA bądź ARB z AA.
Podwójna terapia przeciwpłytkowa
Standardem leczenia przeciwpłytkowego jest podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT – dual antiplatelet therapy), czyli skojarzenie kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) z antagonistą receptora P2Y12. Rodzaj i czas stosowania DAPT jest zróżnicowany w zależności od:
- zastosowania leczenia reperfuzyjnego w ACS i strategii tego postępowania
- charakterystyki klinicznej danego pacjenta z uwzględnieniem:
- ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych o podłożu niedokrwiennym (zwłaszcza zakrzepicy w stencie)
- ryzyka poważnych powikłań krwotocznych
- współistniejących wskazań do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
- profilu działania poszczególnych leków przeciwpłytkowych.