Prewencja wtórna incydentów sercowo-naczyniowych

prof. dr hab. n. med. Andrzej Surdacki1,2

dr n. med. Renata Rajtar-Salwa2

dr n. med. Aleksander Kusiak3

1II Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum
2Oddział Kliniczny Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
3Oddział Kliniczny Kardiologii i Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Andrzej Surdacki

II Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii, Wydział Lekarski,

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

ul. Jakubowskiego 2, 30-688 Kraków

Small surdacki andrzej opt

prof. dr hab. n. med. Andrzej Surdacki

Small rajtar salwa renata opt

dr n. med. Renata Rajtar-Salwa

Small kusiak aleksander opt

dr n. med. Aleksander Kusiak

  • Charakterystyka poszczególnych grup leków stosowanych w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych
  • Omówienie podwójnej terapii przeciwpłytkowej: wskazań do jej stosowania, możliwych połączeń i czasu trwania w zależności od ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i poważnych powikłań krwotocznych
  • Postępowanie w przypadku komorowych zaburzeń rytmu serca (m.in. stosowane leki, ablacja, ICD)

Prewencja wtórna po przebyciu ostrych zespołów wieńcowych (ACS – acute coronary syndromes) obejmuje:

  • intensywną kontrolę czynników ryzyka miażdżycy
  • modyfikację stylu życia (w szczególności regularny wysiłek fizyczny)
  • farmakoterapię (hamowanie układu renina–angiotensyna–aldosteron, stosowanie β-adrenolityków, leczenie przeciwpłytkowe i hipolipemizujące)
  • przeciwdziałanie nagłej śmierci sercowej
  • stymulację resynchronizującą.

Farmakoterapia

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Leki hamujące konwertazę angiotensyny (ACE – angiotensin converting enzyme) zaleca się u chorych po ACS z istotną dysfunkcją skurczową lewej komory (frakcja wyrzutowa lewej komory [LVEF – left ventricle ejection fraction] ≤40%) lub objawami niewydolności serca, a także u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek (klasa zaleceń I), o ile nie ma przeciwwskazań do ich podawania. Natomiast należy rozważyć stosowanie inhibitorów ACE (ACEI – ACE inhibitors) (klasa zaleceń IIa według European Society of Cardiology [ESC] oraz American College of Cardiology Foundation i American Heart Association [ACCF/AHA]) u wszystkich pozostałych chorych po przebyciu ACS.

Sartany

Jeżeli chory nie toleruje ACEI z powodu uporczywego kaszlu lub obrzęku naczynioworuchowego, stosuje się leki z grupy antagonistów receptora AT1 dla angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blockers), tzw. sartany. Są one zalecane zwłaszcza u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory po przebyciu ACS (klasa zaleceń I wg ESC i ACCF/AHA).

β-adrenolityki

Wskazaniem do stosowania β-adrenolityków w leczeniu długoterminowym jest dysfunkcja skurczowa lewej komory niezależnie od objawów niewydolności serca, pod warunkiem stabilnego stanu hemodynamicznego pacjenta (klasa zaleceń I). U chorych po przebyciu ACS bez dysfunkcji skurczowej lewej komory należy rozważyć podawanie β-adrenolityków (klasa zaleceń IIa wg ESC i ACCF/AHA), o ile nie ma przeciwwskazań.

Antagoniści receptora dla aldosteronu

Leki z grupy antagonistów receptora dla aldosteronu (AA – aldosterone antagonists) stosuje się u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory i objawami niewydolności serca lub współistniejącą cukrzycą, którzy otrzymują już ACEI (lub ARB) i β-adrenolityk (klasa zaleceń I wg ESC i ACCF/AHA). Warunkiem włączenia AA jest kaliemia <5 mmol/l oraz stężenie kreatyniny w surowicy <220 µmol/l. Jednoczesne stosowanie ACEI, ARB i AA jest przeciwwskazane, natomiast dozwolone jest połączenie ACEI z AA bądź ARB z AA.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa

Standardem leczenia przeciwpłytkowego jest podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT – dual antiplatelet therapy), czyli skojarzenie kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid) z antagonistą receptora P2Y12. Rodzaj i czas stosowania DAPT jest zróżnicowany w zależności od:

  • zastosowania leczenia reperfuzyjnego w ACS i strategii tego postępowania
  • charakterystyki klinicznej danego pacjenta z uwzględnieniem:
    • ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych o podłożu niedokrwiennym (zwłaszcza zakrzepicy w stencie)
    • ryzyka poważnych powikłań krwotocznych
    • współistniejących wskazań do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego
  • profilu działania poszczególnych leków przeciwpłytkowych.
Do góry