Inne badania obrazowe

U pacjentów z niskim lub średnim prawdopodobieństwem NSTE-ACS zgodnie z obrazem klinicznym należy rozważyć, po przeniesieniu z SOR-u na oddział, tomografię komputerową tętnic wieńcowych (CCTA – coronary computed tomography angiography) lub inne badania nieinwazyjne: echokardiografię obciążeniową, pozytonową tomografię emisyjną, tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT – single photon emission computed tomography) lub rezonans magnetyczny serca z algorytmem do wykrywania ACS (obrzęk, późne wzmocnienie kontrastowe po podaniu gadolinu, wada perfuzji itp.). Oczywiście jeżeli ustalono, że przyczyną wzrostu stężenia troponiny było migotanie przedsionków z szybkim rytmem komór lub nagły wzrost ciśnienia krwi, dalsze badania diagnostyczne nie są wymagane.

Postępowanie terapeutyczne na SOR-ze

Leczenie fibrynolityczne

W Polsce istnieje gęsta sieć pracowni hemodynamicznych funkcjonujących w trybie 24-godzinnym, dzięki czemu wydaje się, że wszyscy chorzy ze wskazaniami do rewaskularyzacji są w stanie do nich dotrzeć bez zbędnego opóźnienia. W związku z tym w codziennej praktyce klinicznej prawie nie spotykamy pacjentów po przebyciu leczenia fibrynolitycznego. Mając jednak na względzie szczególne warunki pracy na SOR-ze, w sytuacji gdy pacjentom ze STEMI nie można zaoferować pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej w zalecanych przedziałach czasowych lub gdy chory nie wyraża zgody na diagnostykę inwazyjną, warto pamiętać o możliwości zastosowania leczenia fibrynolitycznego, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań.

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:

  • wcześniejsze krwawienie wewnątrzczaszkowe lub udar mózgu o nieznanej etiologii niezależnie od czasu przebycia
  • udar niedokrwienny w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
  • uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, nowotwór złośliwy lub malformacja tętniczo-żylna w ośrodkowym układzie nerwowym
  • niedawny poważny uraz/operacja/uraz głowy (w ciągu poprzedzających 3 tygodni)
  • krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu poprzedzającego miesiąca
  • rozpoznana skaza krwotoczna
  • rozwarstwienie aorty
  • niepoddające się uciskowi nakłucie w ciągu poprzedzających 24 godzin (np. biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe).

Przeciwwskazania względne obejmują:

  • incydent przemijającego niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
  • doustne leczenie przeciwzakrzepowe
  • ciążę oraz pierwszy tydzień po porodzie
  • nadciśnienie oporne na leczenie (ciśnienie skurczowe >180 mmHg i/lub ciśnienie rozkurczowe >110 mmHg)
  • zaawansowaną chorobę wątroby
  • infekcyjne zapalenie wsierdzia
  • czynne owrzodzenie trawienne
  • przedłużoną lub urazową resuscytację.

Leczenie fibrynolityczne zaleca się więc (klasa I zaleceń), jeżeli po rozpoznaniu STEMI nie można odpowiednio szybko wykonać pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej, o ile nie minęło 12 godzin od początku objawów u pacjentów bez przeciwwskazań do takiej terapii8.

Inne procedury i stosowane leki

Zasadnicze znaczenie w postępowaniu na SOR-ze z pacjentem z ostrym zespołem wieńcowym ma również zwalczanie bólu (podawanie opioidów) i duszności (tlenoterapia bierna u wszystkich osób z SaO2 <90%). W przypadku oczekiwania na koronarografię można wdrożyć dożylną płynoterapię (zwykle 500 ml 0,9% NaCl lub płyn wieloelektrolitowy [PWE]), by odpowiednio przygotować pacjenta do zabiegu i zminimalizować ryzyko wystąpienia pokontrastowej niewydolności nerek. Ważne jest również natychmiastowe podanie leków przeciwzakrzepowych, jeśli nie zrobiono tego w karetce. Wybór odpowiedniej terapii powinien uwzględniać ryzyko niedokrwienia oraz krwawienia. Na SOR-ze lub w izbie przyjęć pacjent powinien otrzymać dawkę nasycającą kwasu acetylosalicylowego (150-300 mg). Po konsultacji z lekarzem z pracowni hemodynamiki można także rozważyć wczesne (przed koronarografią) podanie preparatów przeciwpłytkowych z grupy antagonistów receptora P2Y12 (tikagrelor lub prasugrel). Klopidogrel powinno się stosować jedynie w razie przeciwwskazań do leczenia prasugrelem bądź tikagrelorem, niedostępności tych leków lub ich złej tolerancji. Nie zaleca się rutynowego wstępnego podawania inhibitora receptora P2Y12 u pacjentów z NSTE-ACS, nieznaną anatomią tętnic wieńcowych i zaplanowanym wczesnym postępowaniem inwazyjnym.

Podsumowanie

Zespoły SOR-ów powinny być odpowiednio wyszkolone i wyposażone, aby niezależnie od pracowni hemodynamiki sprawnie, bez zbędnego opóźnienia przeprowadziły diagnostykę różnicową, stratyfikację ryzyka oraz zastosowały wstępne leczenie pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym. Należy wdrożyć odpowiednie protokoły postępowania w szpitalu ułatwiające komunikację między zespołem SOR-u a lekarzem konsultującym pracowni hemodynamiki, które umożliwiałyby sprawne przekazanie pacjenta w celu dalszego leczenia.

Abstract

The diagnosis and eligibility criteria for treatment in the emergency department or admission room

Acute chest pain is one of the most common presenting symptoms in the emergency department (ED) that may be caused by acute coronary syndrome (ACS) but also may be related to other clinical conditions. The management strategy for patients with suspected ACS in the ED should enable rapid confirmation of diagnosis, early risk stratification and implementation of initial treatment. The diagnostic management of patients with suspicion of ACS in the ED is based on medical history, physical examination, a 12-lead ECG to be recorded and interpreted within 10 minutes of arrival, and serial measurement of cardiac biomarkers. The first priority in the triage of this group of patients is to identify those who need urgent transfer to the catheterization laboratory to perform coronary angiography/percutaneous coronary intervention. Immediate transfer is required for patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) and those with non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) associated with signs of hemodynamic instability. For NSTEMI patients without hemodynamic instability, it is required to measure cardiac biomarkers levels (preferably high-sensitive cardiac troponin, hs-cTn). The European Cardiac Society recommends using a 0/1 hour algorithm or alternatively a 0/2 hour algorithm if hs-cTn assays with a validated algorithm are available. Rapid transthoracic echocardiography is recommended for patients with cardiac arrest, cardiogenic shock, hemodynamic instability, suspicion of mechanical complications or ambiguous symptoms that require excluding other conditions (e.g. pulmonary embolism). Patients with ACS in the ED should receive initial treatment, including antiplatelet and antithrombotic drugs, analgesia and oxygen support (if required).

Piśmiennictwo

1. Goodacre S, Cross E, Arnold J, et al. The health care burden of acute chest pain. Heart 2005;91:229-30

2. Martínez-Sellés M, Bueno H, Sacristán A, et al. Chest pain in the emergency department: incidence, clinical characteristics, and risk stratification. Revista Española de Cardiología (English edn) 2008;61:953-9

3. Bhuiya F, Pitts S, McCaig L. Emergency department visits for chest pain and abdominal pain: United States, 1999-2008. NCHS Data Brief 2010;43:1-8

4. Möckel M, Searle J, Muller R, et al. Chief complaints in medical emergencies: do they relate to underlying disease and outcome? The Charité Emergency Medicine Study (CHARITEM). Eur J Emerg Med 2013;20:103-8

5. Ekelund U, Akbarzadeh M, Khoshnood A, et al. Likelihood of acute coronary syndrome in emergency department chest pain patients varies with time of presentation. BMC Research Notes 2012;5:420

6. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342:1163-70

7. Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al.; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020:ehaa575

8. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39(2):119-77

9. Scholz KH, Maier SKG, Maier LS, et al. Impact of treatment delay on mortality in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients presenting with and without haemodynamic instability: Results from the German prospective, multicentre FITT-STEMI trial. Eur Heart J 2018;39:1065-74

10. Stępińska J, Lettino M, Ahrens I, et al. Diagnosis and risk stratification of chest pain patients in the emergency department: focus on acute coronary syndromes. A position paper of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020;9(1):76-89

11. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, et al. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol 2004;21:700-7

12. Sobczyk D, Andruszkiewicz P. Simple mnemonic for focused cardiac ultrasound examination in an emergency. Eur J Anaesthesiol 2014;31(9):505-6

13. Sobczyk D, Nycz K, Andruszkiewicz P. Validity of a 5-minute focused echocardiography with A-F mnemonic performed by non-echocardiographers in the management of patients with acute chest pain. Cardiovasc Ultrasound 2015;13:16

14. Sobczyk D, Nycz K, Żmudka K. Usefulness of limited echocardiography with A-F mnemonic in patients with suspected non ST-segment elevation acute coronary syndrome. Pol Arch Med Wewn 2014;124(12):688-94. doi: 10.20452/pamw.2554

15. Monsieurs KG, Nolam JP, Bossaert LL, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Rescuscitation 2015;95:1-80

16. Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, et al. Emergency Ultrasound Working Group of the Johann Wolfgang Goethe-University Hospital, Frankfurt am Main. Focused echocardiographic evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective trial. Resuscitation 2010;81:1527-33

Do góry