dr hab. n. med. Łukasz Rzeszutko

dr n. med. Michał Chyrchel

dr hab. n. med. Bartłomiej Guzik

Rola ultrasonografii wewnątrzwieńcowej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca

W diagnostyce choroby niedokrwiennej serca od wielu lat kluczową rolę odgrywa metoda inwazyjna – koronarografia. O ile w przypadku przewlekłych zespołów wieńcowych coraz częściej w celach diagnostycznych wykorzystuje się również techniki nieinwazyjne (np. tomografię tętnic wieńcowych), o tyle w ostrych zespołach wieńcowych metodą z wyboru pozostaje koronarografia. Ograniczeniem tej metody jest to, że reprezentuje ona de facto obraz światła badanego naczynia – lumenogram. Nie daje informacji na temat struktury ściany tętnicy wieńcowej. Standardowa koronarografia zasadniczo nie umożliwia zobrazowania i interpretacji cech niestabilnej blaszki miażdżycowej, które mogłyby wskazywać na krótko- lub długoterminowe zwiększone ryzyko incydentów niedokrwiennych. Doświadczony kardiolog interwencyjny jest w stanie na podstawie standardowej koronarografii podejrzewać obecność niestabilnej blaszki miażdżycowej (m.in. wskazują na to przejaśnienie względem sąsiednich segmentów, nieregularny obrys itd.). Niemniej podejrzenia te należy zweryfikować za pomocą bardziej zaawansowanych technik obrazowych, takich jak ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS – intravascular ultrasound) czy optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography). W wielu dotychczasowych badaniach retrospektywnych wykazano, że większość tzw. niestabilnych blaszek miażdżycowych odpowiedzialnych za wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego (ACS – acute coronary syndrome) ma charakter graniczny, często niekrytycznie zwężający światło naczynia w pojęciu hemodynamicznym, stąd kolejne ograniczenie klasycznej koronarografii.

Możliwości ultrasonografii wewnątrznaczyniowej

IVUS umożliwia wykonanie od strony światła naczynia przestrzennej oceny tętnicy w czasie rzeczywistym oraz równoległą rejestrację obrazu pomocną przy późniejszych analizach z rozdzielczością rzędu 150 µm. Pozwala również na wykonanie wielu pomiarów tętnicy, takich jak: średnica światła naczynia, pole powierzchni czy objętość blaszki miażdżycowej, które wpływają na wybór strategii zabiegowej¹. W porównaniu z OCT ultrasonografia wewnątrznaczyniowa ma mniejszą rozdzielczość przestrzenną, ale cechuje się większą głębokością penetracji wewnątrz badanych tkanek i ma przewagę pod względem oceny wielkości światła naczynia.

W przypadku blaszek niestabilnych, tzw. ranliwych, wewnątrznaczyniowe techniki obrazowe takie jak IVUS pozwalają zobrazować ich charakterystyczne cechy – dużą zawartość lipidów czy cienką pokrywę włóknistą². Tak zbudowana blaszka miażdżycowa określana jako TCFA (thin-cap fibroatheroma) zapoczątkowuje kaskadę zdarzeń, której efektem jest powstanie wewnątrznaczyniowego zakrzepu i prezentacja kliniczna w postaci ostrego zespołu wieńcowego^3,4. Kolejne badania nad strukturą TCFA wykazały, że o jej niestabilności decydują następujące parametry:

• powierzchnia blaszki miażdżycowej >70% pola powierzchni
• wymiar minimalnego światła naczynia <3,5 mm²
• grubość czapeczki włóknistej <75 µm
• zakres „lipidowego łuku” przekraczający 180º obwodu naczynia
• obecność licznych makrofagów⁵.

Identyfikacja tych blaszek (przede wszystkim za pomocą IVUS), stratyfikacja ryzyka oraz wybór zakresu i ram czasowych rewaskularyzacji są szczególnie istotne u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym oraz wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca⁶. W badaniu ULTIMATE wykazano istotną redukcję częstości reokluzji zmian, które poddano przezskórnej angioplastyce wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) pod kontrolą IVUS, w porównaniu ze zmianami, które były poddane PCI wyłącznie pod kontrolą klasycznej angiografii: 2,9% vs 5,4%; p = 0,019⁷. Ponadto w grupie IVUS również istotnie rzadziej obserwowano konieczność ponownej rewaskularyzacji oraz mniejszy odsetek zakrzepicy w porównaniu z grupą kontrolną: 1,2% vs 2,6%; p = 0,05. Należy jednak nadmienić, że w przytoczonym badaniu pacjenci z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction) oraz bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-STEMI) stanowili jedynie 12% całej grupy, co nakazuje ostrożność w odnoszeniu tych wyników do chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

Wskazania do zastosowania obrazowania wewnątrznaczyniowego

Autorzy najnowszych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) dotyczących postępowania z pacjentami z NSTEMI rekomendują obrazowanie wewnątrznaczyniowe, w tym IVUS (klasa zaleceń IIa, poziom C), w celu diagnostyki samoistnego rozwarstwienia tętnicy wieńcowej (SCAD – spontaneous coronary artery dissection) w sytuacji podejrzenia jego występowania⁸. Niemniej należy zaznaczyć, że bardziej czułą i silniej rekomendowaną metodą w przypadku weryfikacji SCAD jest OCT. Wytyczne dotyczące NSTEMI również rekomendują IVUS w procesie diagnostycznym pacjentów z podejrzeniem zawału serca bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (MINOCA – myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries). Wykluczenie lub potwierdzenie rozpoznania MINOCA opiera się wówczas na stwierdzeniu w trakcie badania IVUS pęknięcia blaszki miażdżycowej, jej owrzodzenia, obecności zakrzepu wewnątrzwieńcowego lub wspomnianego SCAD.

Podobnie ostatnie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów ze STEMI rekomendują zastosowanie IVUS oraz OCT w diagnostyce różnicowej MINOCA, z tą różnicą, że dopuszczają również wykonanie próby prowokacyjnej z ergonowiną lub acetylocholiną albo pomiar ciśnienia za pomocą cewnika z głowicą dopplerowską⁹.

Znacznie więcej miejsca poświęcono badaniu IVUS w wytycznych dotyczących przezskórnej rewaskularyzacji pacjentów z chorobą niedokrwienną serca¹⁰. Według autorów tego dokumentu badanie IVUS ma zastosowanie kliniczne w następujących sytuacjach:

• ocena krytyczności zwężeń pośredniego stopnia w angiografii
• ocena pod względem morfologicznym zmian miażdżycowych, których w koronarografii nie można było jednoznacznie określić
• ocena charakterystyki składu blaszek miażdżycowych.

Szczególną rolę w trakcie rewaskularyzacji odgrywa IVUS w przypadku interwencji w zakresie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMCA – left main coronary artery). Autorzy wytycznych sugerują zastosowanie IVUS w celu oceny ciężkości i zakresu zmian w LMCA niezabezpieczonym pomostem^11,12 (klasa zaleceń IIa, poziom B). W jednym z badań, po ustaleniu arbitralnie wartości minimalnego pola światła naczynia na poziomie 6 mm², poddano rewaskularyzacji pacjentów, u których ta wartość była mniejsza, natomiast chorych z polem powierzchni >6 mm² prowadzono zachowawczo¹³. W dwuletniej obserwacji nie stwierdzono znaczących różnic pomiędzy grupami w częstości zgonów sercowych. Kolejny aspekt to różnice etniczne dotyczące m.in. wielkości mięśnia sercowego, dlatego w populacji azjatyckiej przyjmuje się bardziej rygorystyczne wyznaczniki krytyczności zwężenia LMCA (na poziomie 4,5-4,8 mm²)¹⁴.