Zespół kanału Guyona

Zespół kanału Guyona jest stosunkowo rzadkim zespołem klinicznym. W obrębie nadgarstka nerw łokciowy przebiega po jego dłoniowej stronie, bliżej krawędzi łokciowej, w pobliżu kości grochowatej. Do jego uszkodzenia dochodzi najczęściej wskutek urazu lub długotrwałego ucisku przez nieprawidłową masę w obrębie kanału (np. ganglion, tłuszczak, tętniak tętnicy łokciowej). Przyczyną mogą być także zniekształcenia kości po przebytych złamaniach, wady anatomiczne oraz reumatoidalne zapalenie stawów. Pourazowe uszkodzenia nerwu łokciowego w odcinku dystalnym charakterystyczne są dla rowerzystów i kolarzy górskich.

Pierwszymi objawami ucisku nerwu są zazwyczaj parestezje promieniujące do środkowego przedramienia oraz IV i V palca ręki. Następnie pojawiają się zaburzenia czucia nad kłębikiem palca V oraz osłabienie mięśni kłębiku palca V i mięśni środkowych dłoni (glistowatych i międzykostnych), przy czym zakres deficytu zależy od miejsca uszkodzenia: w przypadku uszkodzenia w obrębie proksymalnej części kanału dochodzi zarówno do zaburzeń czuciowych, jak i ruchowych (typ I uszkodzenia nerwu łokciowego według klasyfikacji Shea i McClaina), natomiast w przypadku uszkodzenia w obrębie części dystalnej kanału może dojść do rozwoju deficytu ruchowego (przy uszkodzeniu gałęzi głębokiej nerwu łokciowego, typ II) lub czuciowego (przy uszkodzeniu gałęzi powierzchownej, typu III). W zaawansowanych postaciach choroby występuje tzw. objaw Wartenberga, polegający na niemożności pełnego przywiedzenia wyprostowanego palca V i dotknięcia łokciowej powierzchni palca IV (wynik porównuje się z drugą ręką). Funkcje zginacza głębokiego palców IV i V oraz zginacza łokciowego nadgarstka są zachowane, nie stwierdza się również zaburzeń czucia na grzbietowej powierzchni dłoni po stronie łokciowej.

W badaniu neurograficznym można stwierdzić wydłużenie dystalnej latencji ruchowej do mięśnia odwodziciela palca V, zwolnienie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych w nerwie łokciowym przez nadgarstek lub wydłużenie dystalnej latencji do mięśnia międzykostnego grzbietowego I. W zależności od miejsca (i typu) uszkodzenia nerwu łokciowego możliwe są różne konstelacje objawów neurograficznych. W zaawansowanych postaciach zespołu badanie EMG wykazuje cechy odnerwienia w mięśniach położonych dystalnie od nadgarstka i unerwianych przez nerw łokciowy, przy zaoszczędzeniu mięśni proksymalnych w stosunku do nadgarstka.

Neuropatie nerwu promieniowego

Uszkodzenia nerwu promieniowego występują najczęściej w 1/3 proksymalnej ramienia w obrębie bruzdy nerwu promieniowego na tylnej powierzchni kości ramiennej, w obrębie proksymalnej części przedramienia w obrębie tzw. kanału nerwu promieniowego (uszkodzenie gałęzi ruchowej nerwu promieniowego) oraz w okolicy nadgarstków (uszkodzenie gałęzi czuciowej nerwu promieniowego).

Najczęstszą neuropatią nerwu promieniowego jest tzw. zespół porażenia sobotniej nocy, związany z nieprawidłową pozycją kończyny podczas snu i uciskiem nerwu promieniowego w obrębię bruzdy na kości ramiennej. Temu uszkodzeniu sprzyja spanie z głową opartą na ramieniu lub nieprawidłowe ułożenie ręki do znieczulenia. Neuropatia ta najczęściej ma charakter przemijający typu neuropraksji, w badaniu klinicznym stwierdza się opadanie dłoni z upośledzeniem zgięcia grzbietowego oraz zaburzeniami czucia w obrębie tabakiery anatomicznej. Typowe dla tego zespołu jest zachowanie funkcji mięśnia trójgłowego ramienia, ponieważ gałąź ruchowa zaopatrująca ten mięsień oddziela się od nerwu promieniowego przed bruzdą nerwu promieniowego. W badaniu neurofizjologicznym zazwyczaj stwierdza się zwolnienie przewodzenia lub blok przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu promieniowego przez ramię. Obecność objawów aktywnego odnerwienia w mięśniach unerwianych przez nerw promieniowy na przedramieniu świadczy o uszkodzeniu aksonalnym nerwu promieniowego i w typowym porażeniu sobotniej nocy zdarza się stosunkowo rzadko, natomiast często występuje w pourazowym uszkodzeniu nerwu promieniowego, np. w przebiegu złamania kości ramiennej.

Uszkodzenie w obrębie kanału nerwu promieniowego dotyczy dystalnej gałęzi ruchowej nerwu promieniowego do mięśnia prostownika nadgarstka łokciowego. Stwierdza się wówczas objawy niedowładu tego mięśnia przy zachowanej funkcji pozostałych nerwów zaopatrywanych przez nerw promieniowy, tj. prostownika długiego nadgarstka i mięśnia ramienno-promieniowego oraz gałęzi czuciowej unerwiającej tabakierę anatomiczną i kciuk. Wybiórcze uszkodzenie dystalnej gałęzi czuciowej nerwu promieniowego (tzw. zespół Wartenberga) bywa niekiedy obserwowane u osób noszących zbyt ciasno zegarek, opaskę lub kajdanki. Klinicznie w zespole tym dominują parestezje w obrębie tabakiery anatomicznej i kciuka.

Inne neuropatie kończyn górnych

Rzadszą mononeuropatią kończyn górnych, na którą należy zwrócić uwagę, jest pourazowe uszkodzenie nerwu pachowego. Najczęściej dochodzi do niego w przebiegu tylnego zwichnięcia stawu ramiennego. Nerw pachowy, który okala szyjkę kości ramiennej w trakcie dyslokacji ze stawu, ulega naciągnięciu. Objawy kliniczne obejmują zaburzenia czucia w obrębie bocznej części ramienia i niedowład mięśnia naramiennego z upośledzeniem odwodzenia ramienia ponad poziom, a w zaawansowanym stadium neuropatii dochodzi do zaniku mięśnia naramiennego. W badaniu elektrofizjologicznym stwierdza się zazwyczaj wydłużenie latencji ruchowej przy stymulacji nerwu pachowego w punkcie Erba oraz dyspersję czasową wywołanego potencjału ruchowego. W przypadku cech uszkodzenia aksonalnego, badanie elektromiograficzne może wykazać obecność aktywnego odnerwienia i (lub) reinnerwacji.

Mononeuropatie nerwu skórno-mięśniowego zdarzają się rzadko i w większości przypadków powstają po urazie kości ramiennej lub w przebiegu zerwania przyczepów mięśnia dwugłowego ramienia. W obrazie klinicznym dominuje ból miejscowy w obrębie ramienia i upośledzone zgięcie w stawie łokciowym. W badaniu elektrofizjologicznym stwierdza się zaburzenia przewodzenia we włóknach ruchowych nerwu mięśniowo-skórnego na odcinku dół pachowy-mięsień z normalizacją przewodzenia na odcinku dół pachowy-punkt Erba.

Mononeuropatie kończyn dolnych

Spośród mononeuropatii nerwów kończyn dolnych najczęstsze są neuropatie nerwów strzałkowego i piszczelowego.

Do uszkodzenia nerwu strzałkowego najczęściej dochodzi w okolicy główki strzałki i wynika z ucisku nerwu zawijającego się wzdłuż główki strzałki. Na taki uraz narażone są osoby przebywające dłuższy czas w pozycji kucznej, zakładające nogę na nogę lub osoby z nieprawidłowo założonym opatrunkiem gipsowym na podudziu. Objawy kliniczne neuropatii nerwu strzałkowego w tej okolicy dotyczą: osłabienia zgięcia grzbietowego stopy, osłabienia zgięcia grzbietowego palców stopy, zaburzeń czucia w obrębie stopy, charakterystycznego opadania stopy i zaburzeń chodu. W badaniu neurofizjologicznym stwierdza się zwolnienie szybkości (lub blok) przewodzenia na odcinku poniżej-powyżej główki strzałki. Przydatne w miejscu uszkodzenia bywa też badanie metodą krótkich odcinków. W bardziej zaawansowanych przypadkach obserwowany jest ubytek aksonalny włókien ruchowych i objawy aktywnego odnerwienia w mięśniu piszczelowym przednim i prostowniku krótkim palców.

Uszkodzenie nerwu strzałkowego w odcinku dystalnym (tzw. przedni zespół stępu) związany jest z uciskiem dystalnych gałęzi czuciowych i ruchowych nerwu w obrębie śródstopia najczęściej wskutek częstego używania specyficznego obuwia (tzw. wysokich szpilek). Objawy dotyczą zaburzeń czucia w obrębie palca II stopy, bólu śródstopia i osłabienia zgięcia grzbietowego palców. Zgięcie grzbietowe stopy jest prawidłowe. W badaniu neurofizjologicznym stwierdza się jedynie wydłużenie dystalnej latencji ruchowej przy stymulacji nerwu strzałkowego głębokiego.

Rycina 9. Badanie objawu Tinela w okolicy główki strzałki.

Uszkodzenie nerwu piszczelowego w obrębie kanału kostki przyśrodkowej powoduje właściwy zespół cieśni stępu, którego przyczyny najczęściej są nieznane. Wśród znanych przyczyn na pierwszy plan wysuwają się uszkodzenia pourazowe w przebiegu zwichnięć stawu skokowego, nadmiernego obciążenia stawów skokowych (skoczkowie w dal i trójskoczkowie oraz nieprzygotowani fizycznie amatorzy maratonu), anomalie rozwojowe, zmiany zapalne okolic stawu oraz zaburzenia metaboliczne (cukrzyca). Istotny wpływ na mechanikę kanału stępu mają również płaskostopie oraz nieprawidłowo dobrane obuwie. Ucisk nerwu piszczelowego wywołuje przede wszystkim parestezje w obrębie unerwienia gałęzi czuciowych nerwu piszczelowego oraz niekiedy ból podeszwowej części stopy. Do objawów tych dołączają się parestezje w obrębie łydki z towarzyszącym jej bólem. W badaniu neurologicznym można stwierdzić zaburzenia czucia w obrębie stóp oraz dodatni objaw Tinela przy opukiwaniu nerwu piszczelowego (ryc. 9). Zaburzenia ruchowe stwierdza się rzadko. W badaniu elektrofizjologicznym stosuje się testy oceniające przewodzenie we włóknach czuciowych nerwów podeszwowych przyśrodkowego i bocznego (w których stwierdza się zwolnienie szybkości przewodzenia i uszkodzenie aksonalne) oraz badanie neurograficzne włókien ruchowych nerwu piszczelowego, w których stwierdza się wydłużenie dystalnej latencji ruchowej, normalizację szybkości przewodzenia na podudziu z prawidłową latencją fali F.