Przebieg choroby

Po pokłuciu przez komara WNV ulega replikacji w komórkach dendrytycznych skóry (komórki Langerhansa), w których jest przenoszony do węzłów chłonnych, gdzie również ulega replikacji, dociera do krwiobiegu (wiremia pierwotna i wtórna), a następnie do narządów obwodowych (m.in. śledziony i nerek). Pod koniec pierwszego tygodnia od zakażenia wirusa nie stwierdza już w surowicy i narządach obwodowych. Przypuszcza się, że do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) wnika drogą krwi albo przez zakażone komórki śródbłonka naczyń włosowatych mózgu lub przez splot węchowy i wsteczny aksonalny transport z zakażonych neuronów obwodowych, jak również w zakażonych limfocytach (koń trojański). Wykazano na modelu zwierzęcym, że po 2-3 tygodniach od zakażenia wirus nie znajduje się w żadnych tkankach obwodowych.^20-23

Okres wylęgania gorączki Zachodniego Nilu wynosi od 2 do 15 dni. Około 80% zakażeń przebiega bezobjawowo, natomiast u 20% przebiega z gorączką, a tylko u ok. 1% zakażonych występują objawy neurologiczne. Stwierdzono, że jedynie duża wiremia WNV we krwi prowadzi do uszkodzenia bariery krew-mózg i inwazji wirusa do OUN, natomiast obecność wirusa we krwi i duże miano przeciwciał przeciwko WNV nie predysponują do wystąpienia objawów neurologicznych.

Objawy zakażenia to najczęściej trwająca do 7 dni łagodna choroba gorączkowa przebiegająca z dreszczami, bólami głowy, mięśni, nudnościami, wymiotami oraz grudkową wysypką na tułowiu lub kończynach górnych. U rekonwalescentów mogą utrzymywać się uczucie znużenia i zniechęcenia.

U około 5% chorych z objawową chorobą gorączkową występują objawy neurologiczne: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, poliradiculitis lub poliomyelitis like syndrom, charakteryzujący się nagłym początkiem, wystąpieniem asymetrycznych porażeń wiotkich, zniesieniem odruchów ścięgnistych, bez towarzyszącego bólu. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie mózgu charakteryzują się bólami głowy o nagłym początku, światłowstrętem, bólami karku i grzbietu, gorączką i zaburzeniami świadomości. Mogą wystąpić również drżenia, mioklonie, zaburzenia równowagi czy objawy parkinsonizmu. Śmiertelność u chorych z objawami neurologicznymi wynosi 5-14%.

Choroba wymaga różnicowania z udarem mózgu, zespołem Guillaina-Barrègo, miopatią, bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.

Powikłania po przechorowaniu, takie jak: osłabienie, uczucie znużenia, drżenia, bóle mięśni i stawów, bóle głowy, zaburzenia sfery psychicznej, w tym objawy depresyjne, zaburzenia pamięci i koncentracji mogą utrzymywać się ponad rok od przechorowania.^20-23

Badania przeprowadzone wśród ludzi i na modelach zwierzęcych sugerują możliwość przetrwania wirusa w organizmie po przechorowaniu. RNA WNV wykazano w moczu 20% rekonwalescentów w okresie od 1,6 do 6,7 roku po zakażeniu, co może sugerować przetrwałe zakażenie nerek. U 3% dawców krwi, po 40 do 104 dniach od przebycia subklinicznego zakażenie WNV lub łagodnej choroby gorączkowej stwierdzano we krwi RNA WNV. Przeciwciała IgM przeciwko WNV we krwi u rekonwalescentów po zapaleniu mózgu wykrywano przez 16 miesięcy, a w PMR przez 5-6 miesięcy, co sugeruje przetrwanie u tych chorych wirusa albo jego antygenów.^21-23

Rozpoznanie

W diagnostyce gorączki Zachodniego Nilu należy uwzględniać dane epidemiologiczne: przebywanie na obszarach endemicznego występowania WNV, pokłucie przez komary (ewentualnie ślady na skórze po pokłuciu), porę roku (miesiące letnie). Najważniejsze odchylenia w badaniach laboratoryjnych to: niedokrwistość, limfopenia, trombocytopenia, a w PMR wzrost stężenia białka i cytozy z obecnością reaktywnych limfocytów i monocytów oraz powyżej 40% komórek wielojądrzastych.^20-23

Wykazanie we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym przeciwciał przeciwko WNV metodą ELISA potwierdza zakażenie. Przeciwciała w klasie IgM można stwierdzić po 8-21 dniach od wystąpienia objawów zakażenia. Ze względu na możliwe krzyżowe reakcje np. z wirusem KZM konieczne jest wykonanie testu PRNT (plaque reduction and neutralization test), polegającego na zahamowaniu hodowli wirusa przez surowicę zawierającą przeciwciała neutralizujące (niedostępny w Polsce). Obecność WNV we krwi i PMR można wykazać metodami biologii molekularnej – np. metodą PCR z odwrotną transkryptazą (quantitative reverse transcription polymerase chain reaction, Q-RT-PCR), umożliwiającą określenie liczby kopii wirusa.^20-23

W MR mózgowia stwierdza się zmiany w obrębie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu m.in. w okolicy rogów komór, we wzgórzu, pniu mózgu i rdzeniu przedłużonym.

Leczenie

Leczenie polega na stosowaniu leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, obniżających ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Leczenie przyczynowe jest nieznane. Szczepionka przeciwko WNV dla ludzi znajduje się w fazie badań. W Stanach Zjednoczonych stosowana jest szczepionka dla koni, co wskazuje na możliwość stworzenia takiej szczepionki dla ludzi.^20-23

Japońskie zapalenie mózgu

Wirus japońskiego zapalenia mózgu (Japanese encephalitis virus, JEV), obejmujący 5 linii wirusa mających znaczenie epidemiologiczne, w warunkach naturalnych krąży między moskitami z rodzaju Culexa ptakami wodnymi (naturalny gospodarz to czapla biała i czarna). Jest on antygenowo spokrewniony z wirusem zapalenia mózgu St. Louis, wirusem Kunjin i wirusem USUTU. Może powodować zakażenia różnych zwierząt, m.in. koni, psów, bydła, kaczek, kurcząt, bydła, nietoperzy, węży i żab. U świń rozwija się duża wiremia, co umożliwia zakażenie wektora Culex tritaeniorhynchus oraz rozwój epizootii i epidemii. Natomiast wiremia u ludzi i koni nie jest duża, jest to tzw. ślepa uliczka w rozwoju wirusa.^1,2,24-26

Epidemiologia

Najważniejszym wektorem występującym m.in. na polach ryżowych w Azji południowo-wschodniej jest Culex tritaeniorhynchus atakujący ptaki wodne i większe ssaki (świnie, konie, ludzi). Uważa się, że ten moskit ulega zakażeniu nie tylko podczas picia krwi, ale również transowarialne. Natomiast moskity Culex pipens, Culex vishnuii Culex bitaeniorhynchus mają lokalne znaczenie w przenoszeniu JEV.^1,2,24-26

Prototypowy szczep Nakayama wirusa JEV po raz pierwszy wyizolowano w 1935 roku w Japonii. Obecnie wirus JEV występuje endemicznie w Japonii, Chinach, Wietnamie, Indiach, Tajlandii, Indonezji, Filipinach i Korei Południowej. W ostatniej dekadzie obserwuje się ekspansję tego wirusa na nowe tereny. Stwierdzono go m.in. w Nepalu w dolinie Katmandu, na Nowej Gwinei i w Północnej Australii. Uważa się, że związane jest to ze wzrostem populacji ludzkiej, powiększaniem się obszarów uprawy ryżu i zwiększaniem się hodowli świń. Introdukcja JEV na nowe obszary następuje przez zakażone świnie i ptaki. Uważa się, że istnieje potencjalne ryzyko introdukcji tego wirusa na tereny zachodniego wybrzeża Stanów Zjednoczonych, Azji Środkowej i Europy.^1,2,24-26

Rocznie rejestruje się od 30 000 do 50 000 zachorowań wśród ludzi, ze śmiertelnością wynoszącą od 0,3 do 60% (zależną od wieku i populacji). Powikłania neurologiczne występują u ok. 50% ozdrowieńców. Na terenach endemicznych zakażeniom ulegają głównie dzieci, ale także dorośli nieposiadający swoistej odporności.^1,2,24-26