Pierwszym etapem może być ocena ciśnienia wypływu PMR, które w większości przypadków bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest znacznie podwyższone (średnio ok. 350 mm H₂O, przy wartościach prawidłowych do 200 H₂O). Kolejnym etapem jest ocena makroskopowa wypływającego PMR. U większości pacjentów PMR jest mętny z białawym, żółtawym lub zielonkawym zabarwieniem. Parametry PMR, które jednoznacznie potwierdzają rozpoznanie zapalenia opon to: podwyższona pleocytoza (oceniana w tysiącach leukocytów na μl z przewagą granulocytów obojętnochłonnych powyżej 80%), podwyższone stężenie białka i obniżone stężenie glukozy (co najmniej poniżej 40 mg/dl). Trzeba jednak pamiętać, że nie w każdym przypadku wynik badania PMR będzie tak jednoznaczny. Innym parametrem ocenianym przez niektóre laboratoria jest stężenie mleczanów, które jest zazwyczaj podwyższone w bakteryjnym zapaleniu opon w przeciwieństwie do procesów o etiologii wirusowej. Trzeba pamiętać, że stężenie mleczanów bywa podwyższone również w innych chorobach OUN. Podwyższona pleocytoza w PMR jest podstawowym wykładnikiem świadczącym o procesie zapalnym. Wśród innych sytuacji klinicznych, w których pleocytoza w PMR bywa podwyższona, należy wymienić napady drgawkowe, krwawienie podpajęczynówkowe i skrwawienie PMR podczas wykonywania nakłucia lędźwiowego.

W każdym przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych należy wykonać posiew PMR. Na wynik tego badania oraz ocenę antybiotykowrażliwości zidentyfikowanego drobnoustroju trzeba niestety czekać kilka dni. Istnieją jednak metody, które szybciej pozwalają ustalić czynnik etiologiczny. Badania metodą PCR charakteryzują się dużą czułością i swoistością (powyżej 90%), jednak możliwość korzystania z tych badań nadal jest znacznie ograniczona. Kolejnym sposobem na uzyskanie szybkiej informacji o czynniku etiologicznym zapalenia opon jest lateksowy test aglutynacyjny, zawierający antygeny najczęstszych bakterii będących przyczyną bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Test należy wykonać w ciągu 30 minut od pobrania PMR. Kolejna szybka metoda to barwienie PMR metodą Grama, która pozwala wykazać obecność ziarniniaków (G[+] – pneumokoki, G[-] – meningokoki) lub pałeczek (G[+] – L. monocytogenes, G[-] – H. influenzae). Ustalenie czynnika etiologicznego będzie trudniejsze, jeśli pacjenci przyjmowali antybiotyki przed rozpoczęciem postępowania diagnostycznego.

Leczenie

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest stanem bezpośrednio zagrażającym życiu, wymagającym jak najszybszej diagnostyki i wdrożenia leczenia. Jedna z podstawowych zasad to unikanie opóźnienia rozpoczęcia antybiotykoterapii, którą należy włączyć bezpośrednio po wykonaniu punkcji lędźwiowej. Liczne retrospektywne badania wykazały, że niezależnie od czynnika etiologicznego nawet kilkugodzinne opóźnienie we wdrożeniu antybiotykoterapii wpływało na przebieg bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ryzyko wystąpienia groźnych powikłań. Podstawowe zasady kierujące wyborem antybiotyków to stosowanie związków bakteriobójczych, osiągających odpowiednie stężenie w PMR oraz łączenie preparatów o addycyjnych właściwościach bakteriobójczych. Ze względu na konieczność utrzymania odpowiednio wysokiego stężenia antybiotyków w PMR i ich bakteriobójczej aktywności mimo zmniejszającej się przepuszczalności bariery krew-mózg wraz z ustępowaniem stanu zapalnego w trakcie leczenia zalecane dawkowanie w zapaleniu opon jest znacznie wyższe niż rutynowe. Początkowe leczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowego w zdecydowanej większości przypadków jest empiryczne. Dobór antybiotyków jest uwarunkowany oceną ryzyka epidemiologicznego każdego pacjenta (pozaszpitalne lub szpitalne zapalenie opon, wiek chorego i choroby towarzyszące).

Lekiem z wyboru u chorych w wieku do 60 lat z pozaszpitalnym bakteryjnym zapaleniem opon (w którym najczęstszymi czynnikami etiologicznym są pneumokoki, menigokoki, gronkowce z grupy B i H. influenzae) pozostaje cefalosporyna trzeciej generacji: ceftriakson (2 g co 12 godzin i.v.) lub cefotaksym (2 g co 4-6 godzin i.v.). Z powodu narastającej na całym świecie oporności pneumokoków na penicyliny wankomycyna powinna być dołączona do leczenia empirycznego (15-20 mg/kg co 8-12 godzin i.v.). Wśród innych cefalosporyn wymienia się ceftazydym (trzecia generacja), który charakteryzuje się dobrą aktywnością przeciwko bakteriom Gram-ujemnym (w tym Pseudomonas aeruginosa), ale słabą w stosunku do penicylinoopornyh pneumokoków oraz cefepim (cefalosporyna czwartej generacji), który może by alternatywą dla ceftriaksonu i cefotaksymu, gdy istnieje potrzeba zastosowania preparatu o dużej aktywności przeciwko pneumokokom i bakteriom Gram-ujemnym. U pacjentów powyżej 50 r.ż. należy brać również etiologię Listeria monocytogenes (opis przypadku 3) i dołączyć ampicylinę (2 g co 4 godz. i.v.). U chorych z wywiadem w kierunku chorób lub stanów obniżających komórkowozależną odporność (np. białaczka, chemioterapia, leczenie immunosupresyjne) również L. monocytogenes oraz pałeczki Gram-ujemne (w tym P. aeruginosa) powinny być brane pod uwagę jako przyczyny zapalenia opon, a do leczenia powinno się włączyć wankomycynę, ampicylinę i cefepim (2 g co 8 godzin i.v.) lub meropenem (2 g co 8 godzin i.v.) (tabela). Powyższa terapia powinna być stosowana również u chorych hospitalizowanych, u których doszło do rozwoju zapalenia opon po przebytych zabiegach neurochirurgicznych, założeniu drenaży itp.

PRZYPADEK 3

Sześćdziesięciojednoletnia pacjentka z wywiadem narastających od 10 dni dolegliwości pod postacią bólów głowy, nadmiernej senności, podwyższonej temperatury ciała została skierowana z neurologicznej izby przyjęć z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Przy przyjęciu chora była podsypiająca, odpowiadała na bodźce zewnętrzne. W badaniu przedmiotowym stwierdzono sztywność karku. W wykonanej punkcji lędźwiowej uzyskano płyn mózgowo-rdzeniowy o nieprawidłowych parametrach: cytoza 49 komórek/μl (100% limfocytów), białko 67,7 mg/dl. Wyniki wykonanych badań serologicznych wykluczyły infekcję wirusem kleszczowego zapalenia mózgu. Parametry ostrej fazy krwi obwodowej pozostawały prawidłowe. Włączono leczenie objawowe acyklowirem i.v., mannitolem i deksametazonem. W trakcie hospitalizacji stan ogólny pacjentki pogarszał się, obserwowano narastanie zaburzeń świadomości. W badaniu MR mózgu uwidoczniono zmiany w pniu mózgu z towarzyszącym obrzękiem tkanek (zapalne? niedokrwienne?). Ze względu na pogarszający się stan chorej, narastające zaburzenia oddychania (SpO₂ 70%) chora została przekazana na OIT. W trzeciej dobie po wypisie uzyskano wynik posiewu krwi – Listeria monocytogenes oporna na ampicylinę. Na OIT zmodyfikowano leczenie chorej zgodnie z antybiogramem, chora jednak zmarła.

Rycina 2. Zmiany hiperintensywne w pniu mózgu (A, C) i strukturach głębokich po stronie prawej (B) o charakterze prawdopodobnie zapalnym.

Tabela. Zalecana empiryczna antybiotykoterapia bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych w poszczególnych grupach wiekowych i stanach

Ponieważ empiryczna terapia zapalenia opon w znacznym stopniu opiera się na antybiotykach beta-laktamowych, osobny problem terapeutyczny stanowią pacjenci z wywiadem uczulenia na beta-laktamy. W takich przypadkach zalecane leczenie powinno składać się z wankomycyny oraz moksyfloksacyny (400 mg raz na dobę i.v.), a gdy rozważana jest etiologia L. monocytogenes należy dołączyć trimetoprim-sulfametaksazol (5 mg/kg o 6-12 godzin i.v.).

Ze względu na coraz częściej obserwowaną lekooporność bakterii na standardowo stosowane antybiotyki prowadzone są prace oceniające nowe leki w przyczynowym leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Wśród karbapenemów lekiem z wyboru jest meropenem, który charakteryzuje się najlepszym w grupie przenikaniem do PMR i podobną do beta-laktamów aktywnością przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i Gram-ujemnym. Wśród chinolonów wymienia się moksyfloksacynę jako lek stosowany z wankomycyną w leczeniu zapalenia opon wywołanych pneumokokami opornymi na penicylinę i cefalosporyny trzeciej generacji. Daptomycyna to antybiotyk lipopetydowy o dużej aktywności przeciwko bakteriom Gram-dodanim, który próbowano wykorzystać w połączeniu z ryfampicyną w leczeniu zapalenia opon o etiologii metycylinoopornych S. aureusi wankomycynoopornych enterokoków. Wśród innych antybiotyków rozważa się przydatność linezolidu (bakterie Gram-dodatnie) i tigecykliny (wielooporny Acinetobacter spp.). Wśród preparatów aktywnych przeciwko Gram-ujemnym pałeczkom, będącym przyczyną szpitalnych bakteryjnych zapaleń opon wymienia się również aztreonam i trimetoprim-sulfametoksazol, które osiągają duże stężenie w PMR.

Osobnym problemem we wspomagającym leczeniu zapalenia opon jest stosowanie kortykosteroidów. Wielu autorów krytycznie ocenia ich wykorzystanie w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza u młodych chorych z krajów rozwijających się. Obowiązujące wytyczne dotyczące leczenia ropnego zapalenia opon, w których uwzględnione jest stosowanie kortykosteroidów, dotyczą populacji europejskiej. Celem stosowania kortykosteroidów (głównie deksametazonu) jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań pod postacią utraty słuchu, pojawienia się ogniskowych neurologicznych deficytów oraz śmiertelności. Równocześnie europejskie wytyczne ograniczają celowość ich wykorzystania do przypadków, w których podejrzewa się lub potwierdzono etiologię pneumokokową. U dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon o etiologii H. influenzae również wykazano wpływ steroidoterapii na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zaburzeń słuchu. Dorosłym zaleca się podanie deksametazonu bezpośrednio przed lub wraz z pierwszą dawką antybiotyku w dawce 10 mg i.v. co 6 godzin przez cztery dni. Dawki stosowane u dzieci to 0,15 mg/kg mc. co 6 godzin przez 4 dni. Gdy wykluczono ropne zapalenie opon lub potwierdzono inną etiologię, należy przerwać steroidoterapię. Stosowanie kortykosteroidów zmniejsza stan zapalny, a przez to zmniejsza przepuszczalność bariery krew-mózg dla antybiotyków. Należy brać to pod uwagę w przypadku bakteryjnego zapalenia opon wywołanego przez penicylinooporne pneumokoki leczonego wankomycyną.

Innym zagadnieniem pozostaje stosowanie steroidoterapii w ropnym zapaleniu opon przebiegającym ze wstrząsem septycznym. W tych wypadkach wpływ kortykosteroidów na ograniczenie śmiertelności przewyższa ewentualne działania niepożądane ich stosowania.

Kolejnym celem postępowania terapeutycznego w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych jest obniżenie ciśnienia śródczaszkowego. W tym celu powszechnie stosowany jest 20% mannitol podawany dożylnie w dawkach 1 g/kg o 4-6 godzin lub mniejszych 0,25 g/kg co 2-3 godziny. Innym hiperosmolarnym preparatem, którego stosowanie jest w ostatnich latach brane pod uwagę, jest glicerol. Ze względu jednak na ograniczone korzyści jego stosowania nie jest on zalecany. Inne metody obniżające ciśnienie śródczaszkowe to uniesienie głowy chorego (do 30° w stosunku do powierzchni łóżka) oraz hiperwentylacja z utrzymaniem PaCO₂ w zakresie 27-30 mm Hg.

Chorym z bakteryjnym zapaleniem opon można podawać preparaty przeciwgorączkowe i przeciwbólowe oraz należy kontrolować glikemię i gospodarkę wodno-elektrolitową. Należy również rozważyć stosowanie profilaktycznego leczenia przeciwkrzepliwego. Często obserwowane napady drgawkowe w ostrej fazie ropnego zapalenia opon, zwłaszcza o etiologii pneumokokowej, wymagają stosowania parenteralnie leków przeciwdrgawkowych (np. fenytoiny).

Czas trwania leczenia podawanymi dożylnie antybiotykami nie jest dokładnie określony. Zalecenia uzależniają czas trwania terapii przede wszystkim od czynnika etiologicznego. W przypadku meningokoków to 5-7 dni, H. influenzae – 7-14 dni, a pneumokoków i czynników nieokreślonych – 10-14 dni. Najdłuższego leczenia wymagają przypadki o etiologii Listeria monocytogenes (21 dni) oraz Pseudomonas aeruginosa (21-28 dni).

Zgodnie z obecnymi zaleceniami wykonywanie kontrolnego badania PMR po zakończonym leczeniu nie jest wymagane. Uważa się, że stan kliniczny pacjenta jest najlepszym dowodem na skuteczność leczenia. Wśród stanów, które wymagają ponownej oceny parametrów PMR, wymienia się brak poprawy klinicznej po 48 godzinach terapii, wykazanie oporności czynnika etiologicznego na stosowane empiryczne leczenie przy równoczesnym braku poprawy klinicznej oraz utrzymująca się ponad osiem dni gorączka, której nie można wytłumaczyć innymi przyczynami.

Powikłania

Mimo postępów w leczeniu ropne zapalenie opon nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością i częstymi powikłaniami. Powikłania układowe są zazwyczaj wynikiem współistniejącej posocznicy prowadzącej do wstrząsu, zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), zapalenia stawów czy rozwój zespołu nieprawidłowego uwalniania wazopresyny (SIADH).