Wprowadzenie

Zakażenie HIV jest nadal wiodącym problemem zdrowia publicznego na świecie. W 2009 roku zakażenie retrowirusowe zdiagnozowano u 33,3 miliona osób. Codziennie notuje się około 7000 nowych zakażeń, z czego większość w krajach rozwijających się.¹ Wprowadzenie skojarzonej terapii antyretrowirusowej (combined antiretroviral therapy, cART) istotnie zwiększyło długość i jakość życia osób zakażonych HIV. Znacząco zmniejszyła się liczba nowych przypadków AIDS oraz częstość występowania chorób oportunistycznych i nowotworów związanych z zakażeniem HIV. Podobny trend zaobserwowano w częstości występowania zaburzeń neurologicznych związanych z HIV. W erze sprzed cART diagnozowano je u ponad 15% pacjentów, obecnie u 2-3%.² Zmieniła się również charakterystyka obserwowanych zaburzeń – zmniejszeniu częstości występowania chorób oportunistycznych i rozrostowych towarzyszy stopniowy wzrost zaburzeń funkcji poznawczych związanych zarówno z neurodestrukcyjnym wpływem samego wirusa HIV, jak i starzeniem się populacji osób żyjących z HIV.

Neuropatogeneza zakażenia HIV

HIV uszkadza ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy zarówno bezpośrednio przez neurotoksyczne działanie glikoproteiny błonowej gp120 oraz białka Tat, jak i pośrednio przez aktywację przewlekłego stanu zapalnego.

W ostrej fazie zakażenia HIV wnika do OUN przez barierę krew-mózg za pośrednictwem zakażonych makrofagów i limfocytów T. W OUN rezerwuarem wirusa są komórki mikrogleju i makrofagi oraz w ograniczonym zakresie również astrocyty. Białka wirusowe Tat, gp120, gp41, Nef, Vpr, Vpu mogą wywierać bezpośredni wpływ neurotoksyczny lub działać pośrednio przez aktywację różnych genów w obrębie OUN. Aktywacja zakażonych komórek mikrogleju i makrofagów prowadzi do produkcji prozapalnych cytokin, takich jak: TNFα, IL-1 itp. oraz wielu innych związków o działaniu neurotoksycznym, np. tlenku azotu (NO), kwasu chinolowego czy arachidonowego. Skutkuje to nasileniem stresu oksydacyjnego, zwiększeniem przepuszczalności bariery krew-mózg i następczym zwiększonym napływem zakażonych HIV komórek do OUN.³

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa zaburzeń neurologicznych u osób zakażonych HIV

Zaburzenia neurologiczne w przebiegu zakażenia HIV

Przed wprowadzeniem cART większość zaburzeń neurologicznych diagnozowanych u zakażonych HIV związana była z chorobami oportunistycznymi lub nowotworowymi dotyczącymi OUN. Rzadziej za pojawiające się dysfunkcje odpowiadała toksyczność leków antyretrowirusowych (ARV) czy samo działanie wirusa HIV (tab. 1).

Objawy neurologiczne we wczesnej fazie zakażenia HIV

HIV pojawia się w układzie nerwowym już około 5 dnia po zakażeniu.⁴ Ostra choroba retrowirusowa rozwija się zazwyczaj po około 2-6 tygodniach od ekspozycji. Choroba ta najczęściej przypomina mononukleozę lub przeziębienie, a jej głównymi manifestacjami klinicznymi są: gorączka, ogólne osłabienie, zapalenie gardła, bóle mięśni i stawów, bóle głowy, powiększenie węzłów chłonnych, grudkowo-plamista wysypka na tułowiu. Objawy te, o różnym nasileniu, utrzymują się około 14 dni i następnie ustępują samoistnie. Neurologiczne manifestacje, oprócz bólu głowy, w tym okresie zakażenia pojawiają się rzadko – u około 1-4% pacjentów. Aseptyczne wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji z przyczyn neurologicznych we wczesnym okresie zakażenia HIV. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się wówczas niewielką cytozę jednojądrzastą, nieznacznie podwyższone lub prawidłowe stężenie białka i prawidłowe stężenie glukozy. Badania obrazowe OUN są zazwyczaj prawidłowe. Zakażenie HIV w tym okresie można wykryć jedynie przez badanie RNA wirusa w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) lub surowicy. Innymi rzadszymi manifestacjami wczesnego zakażenia HIV może być poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zespół Guilliana-Barre’go, poliradikulopatia, porażenie splotu barkowego. Większość dolegliwości ustępuje po kilku tygodniach. Pojawienie się objawów neurologicznych w przebiegu ostrej choroby retrowirusowej stanowi udowodniony czynnik ryzyka szybszej progresji do AIDS, w związku z czym jest wskazaniem do wcześniejszego włączenia cART u chorego.²

Tabela 2. Pierwotne i wtórne choroby układu nerwowego u zakażonych HIV

Objawy neurologiczne w późniejszych stadiach zakażenia HIV

Większość zaburzeń neurologicznych w przebiegu zakażenia HIV manifestuje się jako przewlekłe i wolno postępujące choroby, których wystąpienie zależy zarówno od charakterystyki samego zakażenia (czas trwania, stan odporności), stosowanego leczenia antyretrowirusowego (ARV), wieku, chorób współistniejących czy innych czynników. Zaburzenia te dzielą się na pierwotne, bezpośrednio związane z uszkadzającym wpływem HIV na układ nerwowy oraz na wtórne, związane z pogłębianiem się deficytu odporności (tab. 2).

Pierwotne choroby układu nerwowego u osób przewlekle zakażonych HIV

Zaburzenia funkcji poznawczych to szeroka grupa zaburzeń, od łagodnych deficytów poznawczych do otępienia w przebiegu HIV, które obserwuje się zarówno u osób nieleczonych, jak i leczonych ARV. Częstość ich występowania wśród zakażonych HIV wynosi 29-70%.⁵ Czynnikami ryzyka wystąpienia choroby są: wykrywalna wiremia HIV w surowicy i (lub) PMR, lekooporność HIV, brak adherencji, zła penetracja leków ARV do OUN, niska liczba limfocytów CD4, koinfekcja HCV, niedożywienie, uzależnienie od środków odurzających przyjmowanych drogą dożylną. Zaburzenia funkcji poznawczych charakteryzują się postępującą dysfunkcją poznawczą, zaburzeniami ruchu i zmianami osobowości prowadzącymi do całkowitego wykluczenia chorego ze społeczeństwa. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego może być prawidłowe lub można stwierdzić podwyższone stężenie białka i niewielką cytozę jednojądrzastą. W zaawansowanym stadium choroby w tomografii komputerowej mogą być widoczne symetryczne zaniki mózgu, a w rezonansie magnetycznym (MR) początkowo asymetryczne hiperintensywne ogniska w istocie białej okołokomorowej w sekwencjach T2-zależnych, następnie zmiany rozlane, symetryczne, obustronne zarówno w jądrach podstawy, jak i w korze mózgu. W EEG stwierdza się uogólnione zwolnienie czynności podstawowej o niskiej amplitudzie. Rozpoznanie choroby można postawić na podstawie testów neuropsychologicznych, badań obrazowych i molekularnych. Leczenie polega na stosowaniu leków ARV o jak najlepszej penetracji do OUN. Postępowanie to nie zawsze jest skuteczne ze względu na niedostateczną wiedzę dotyczącą wpływu HIV na OUN oraz penetracji leków ARV przez barierę krew-mózg. Pomocne w leczeniu są treningi neuropsychologiczne.⁶

Mielopatia wakuolarna dotyczy głównie osób z głębokim niedoborem odporności z liczbą limfocytów CD4 <50 komórek/µl. Objawia się spastycznym niedowładem kończyn dolnych, zaburzeniami chodu, nietrzymaniem moczu, zaburzeniami funkcji seksualnych. W badaniu MR można czasami zaobserwować cechy zaniku rdzenia w odcinku szyjnym i piersiowym. Leczenie jest wyłącznie objawowe.²

Dystalna symetryczna polineuropatia występuje głównie u osób starszych, z głębokim niedoborem odporności, uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Cechami charakterystycznymi są symetryczne drętwienie i mrowienie stóp, pieczenie i kłujący ból stóp, zaburzenia czucia. Choroba często prowadzi do upośledzenia funkcji ruchowych. Taki sam obraz kliniczny występuje również w polineuropatii polekowej wywołanej stosowaniem tzw. starych nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy powodujących toksyczność mitochondrialną – dydanozyny, stawudyny i zalcytabiny. Leczenie jest wyłącznie objawowe.

Wtórne choroby układu nerwowego u osób przewlekle zakażonych HIV