Diagnostyka i rozpoznanie

W wywiadzie należy zwrócić uwagę, czy pacjent w ciągu ostatnich kilku tygodni nie był pogryziony przez ssaki, a szczególnie przez psy, koty i nietoperze. Ponadto ważne jest, czy chory nie podróżował do krajów endemicznego występowania wścieklizny. Istotna jest też informacja o spaniu pod gołym niebem, ponieważ m.in. w Stanach Zjednoczonych opisywano przypadki wścieklizny w wyniku niezauważonych ukąszeń przez nietoperze. Dodatni wywiad epidemiologiczny w połączeniu z objawami klinicznymi powinien sugerować wściekliznę.¹⁷

W tomografii komputerowej (TK) głowy w stadium początkowym zwykle nie stwierdza się nieprawidłowości. W późniejszym okresie mogą być widoczne cechy obrzęku mózgu. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MR) może ujawnić umiarkowane podwyższenie intensywności sygnału w obrazach T2 zależnych w obrębie hipokampa, podwzgórza, pnia mózgu oraz w głębokiej i podkorowej istocie białej, a także w istocie szarej. Wzmocnienie kontrastowe widoczne jest w późniejszych stadiach choroby. Zmiany w zapisie elektroencefalograficznym (EEG) są niecharakterystyczne.^10,25

Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych są nieswoiste. W morfologii krwi obwodowej można stwierdzić leukocytozę z neutrofilią (średnio 15 000 komórek/µl). W płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) obserwuje się pleocytozę limfocytarną (średnio 61 komórek/µl), wzrost stężenia białka (średnio 72,8 mg/dl) oraz prawidłowe stężenie glukozy.^17,26 Obraz PMR może jednak być prawidłowy. W większości przypadków obserwuje się hiponatremię, która jest związana ze zmniejszonym przyjmowaniem płynów lub z zespołem nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH). Rzadko występuje hipernatremia.¹⁰

Kliniczne podejrzenie wścieklizny powinno być potwierdzone w badaniach dodatkowych. Podczas gdy w krajach rozwijających się rozpoznanie wścieklizny zazwyczaj jest proste, kiedy chory zgłasza ukąszenie przez wściekłe zwierzę, to jej rozpoznanie rzadko jest brane pod uwagę w krajach rozwiniętych. Wściekliznę należy podejrzewać u chorych z objawami ostrego zapalenia mózgu oraz z porażeniem wstępującym o niewyjaśnionej etiologii. Z materiałów biologicznych w diagnostyce wścieklizny wykorzystuje się surowicę, PMR, świeżą ślinę, rogówkę, bioptaty skóry pobrane z karku (wirus obecny jest w nerwach skórnych brodawki włosa, a uzyskane próbki powinny zawierać co najmniej 10 brodawek) oraz tkankę mózgu (jednak przyżyciowo biopsję mózgu wykonuje się rzadko, ponieważ niesie ze sobą ryzyko powikłań). W celu wykluczenia z dużym prawdopodobieństwem zachorowania należy zastosować kilka technik diagnostycznych.

Przyżyciowe rozpoznanie wścieklizny może być postawione wysoce czułymi i swoistymi (czułość i swoistość zbliżone do 100%) metodami immunofluorescencji bezpośredniej (direct fluorescent antibody, DFA) wykrywającymi antygen wirusa i uważanymi za złoty standard diagnostyczny.^5,27 Najczulszy jest test wykrywania antygenu wirusa w bioptatach skóry karku (czułość 50-94%, wzrasta z czasem trwania choroby).²⁷

Ujemne wyniki badań nie wykluczają zakażenia wirusem wścieklizny i powinny zostać powtórzone.

Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w surowicy lub PMR przeciwko wirusowi wścieklizny pozwala na rozpoznanie choroby u uprzednio nieszczepionych chorych. Swoiste przeciwciała neutralizujące pojawiają się w surowicy krwi po około 7 dniach od wystąpienia objawów klinicznych, a w PMR nieco później. W praktyce klinicznej jest to zbyt późno. Do badań na obecność przeciwciał wymagane jest pobranie co najmniej 0,5 ml surowicy lub PMR. Jeśli pacjent był wcześniej szczepiony, kilka dni później należy pobrać kolejną próbkę w celu stwierdzenia, czy miano przeciwciał wzrosło. Badaniem o bardzo wysokiej czułości i swoistości jest metoda reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą (RT-PCR). Czułość i swoistość RT-PCR jest zbliżona do 100% w przypadku badania próbek pobranych ze skóry, a w przypadku analizy próbek śliny czułość i swoistość wynoszą odpowiednio około 60 i 70% (czułość wzrasta do 100% w przypadku analizy co najmniej 3 próbek śliny). Odcisk rogówki i ślina chorego są najbardziej dostępnymi materiałami do badania tą metodą.^5,7,23 WHO zaleca, aby każdy przypadek klinicznego podejrzenia wścieklizny był potwierdzony spełnieniem przynajmniej jednego z następujących kryteriów laboratoryjnych:

• wykrycie antygenów wirusa (metodą DFA),
• izolacja wirusa w hodowli komórkowej lub przy użyciu zwierząt laboratoryjnych,
• obecność swoistych przeciwciał przeciwwirusowych w PMR i surowicy u osób wcześniej nieszczepionych,
• stwierdzenie obecności RNA wirusa w materiale pobranym przyżyciowo lub pośmiertnie (np. w bioptacie mózgu, skórze lub ślinie) metodą RT-PCR.⁶

Diagnostyka pośmiertna obejmuje te same badania, które stosowane są w diagnostyce przyżyciowej, poza oznaczaniem przeciwciał. Głównym materiałem stosowanym do badań pośmiertnych jest tkanka mózgu badana metodą DFA na obecność antygenów wirusa wścieklizny. Poza tym przeprowadza się bezpośrednie badanie mikroskopowe tkanek mózgu.^3,5

Profilaktyka

Ponieważ wścieklizna jest chorobą nieuleczalną, wszelkie działania powinny skupić się przede wszystkim na jej zapobieganiu. Środki zapobiegawcze są skierowane na zwierzęta, które mogą przenosić wściekliznę oraz obejmują profilaktykę przed- i poekspozycyjną osób narażonych na zakażenie wirusem wścieklizny.⁴

W przypadku ugryzienia przez wściekłe lub nieznane zwierzę ranę należy kilkakrotnie przemyć wodą z mydłem (przez kilka minut), a następnie przepłukać czystą wodą.^2,22 Następnie należy miejscowo zastosować środki o działaniu wirusobójczym (np. jodopowidon lub alkohol w stężeniu 40-70%). Obecnie nie zaleca się stosowania preparatów dezynfekcyjnych na bazie czwartorzędowych związków amoniowych (np. benzalkonium), ponieważ są inaktywowane przez mydło.²² Miejscowe opracowanie rany może zmniejszyć ryzyko zakażenia wirusem nawet o 90%. Tkanki martwe powinny zostać opracowane chirurgicznie, jednak jeśli nie jest to konieczne, należy unikać zakładania szwów lub zastosować odroczone zszycie rany, nie zaleca się również opatrunków okluzyjnych. Należy rozważyć profilaktykę przeciwtężcową oraz zapobiegawczo antybiotyki, jeśli istnieją wskazania.^7,22

Szczepionka przeciw wściekliźnie została zastosowana po raz pierwszy w 1885 r. przez Ludwika Pasteura.²⁸ Zarejestrowana w Polsce szczepionka zawiera zabitego wirusa wścieklizny, pochodzącego z hodowli komórkowych.²⁹ Jest wysoce immunogenna i bezpieczna.² W przypadku szczepień poekspozycyjnych nie ma przeciwwskazań do podania szczepionki, ponieważ jest to jedyna metoda pozwalająca zapobiec śmierci u osób zakażonych wirusem wścieklizny.³⁰

Profilaktyka przedekspozycyjna

Profilaktykę przedekspozycyjną zaleca się u osób narażonych na kontakt ze wściekłymi zwierzętami (weterynarze, leśnicy, myśliwi, treserzy zwierząt, pracownicy rzeźni i laboratoriów, grotołazi). U osób podróżujących do krajów endemicznego występowania wścieklizny, gdzie dostęp do opieki zdrowotnej jest utrudniony, również należy rozważyć szczepienie przed wyjazdem.⁴ U osób narażonych na zakażenie wirusem wścieklizny szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki szczepionki podawanej w dniach: 0, 7 i 28. Dawkę uzupełniającą podaje się po roku, a dawki przypominające co 5 lat. Szczepionkę podaje się domięśniowo – u dorosłych w mięsień naramienny, u dzieci w przednio-boczną część uda.²⁹ Nie należy szczepić w pośladek ze względu na ryzyko niepowodzenia szczepienia.⁷ Szczepienia profilaktyczne mogą być wykonywane w podstawowej opiece zdrowotnej.³⁰

Profilaktyka poekspozycyjna

Rycina. Algorytm profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny.

Rycina przedstawia schemat profilaktyki poekspozycyjnej. Zwierzęta podejrzane o wściekliznę powinny zostać poddane 15-dniowej obserwacji. U osób z potwierdzoną ekspozycją lub w przypadku jej podejrzenia (postępowanie zależy od rodzaju rany i stanu zwierzęcia) stosuje się szczepienie podstawowe polegające na zastosowaniu pojedynczych dawek szczepionki jak najszybciej po narażeniu w schemacie:  0, 3, 7, 14 i 28 dni. W przypadku ciężkich ran (kategoria III wg WHO) lub w przypadku pacjentów w stanie immunosupresji (np. z AIDS, biorcy przeszczepów) z kategorią II narażenia razem z pierwszą dawką szczepionki należy zastosować immunoglobulinę (Ig) przeciwko wściekliźnie: ludzką (20 j.m./kg mc.) lub końską (40 j.m./kg mc.). Jeśli wcześniej uodporniona osoba ulegnie narażeniu na wściekliznę należy podać 2 dawki przypominające w schemacie: 0 i 3 dni. Osobom wcześniej zaszczepionym nie zaleca się podawania Ig. Immunoglobulinę można podać do 7 dnia od podania pierwszej dawki szczepionki. Późniejsze zastosowanie Ig nie przynosi korzyści i naraża pacjenta na działania niepożądane związane z jej zastosowaniem.^7,30,31 Szczepionkę i immunoglobulinę należy podać w oddalone od siebie miejsca ciała po przeciwnych stronach, nigdy w tym samym miejscu ani tą samą strzykawką. Preparaty ludzkiej Ig są dużo lepiej tolerowane niż końskiej. W czasie stosowania profilaktyki, o ile nie jest to bezwzględnie konieczne, nie należy stosować glikokortykosteroidów i innych leków immunosupresyjnych, ponieważ mogą hamować rozwój czynnego uodpornienia.^6,7,29 Kwalifikacja do szczepień oraz szczepienia poekspozycyjne prowadzone są w specjalistycznych poradniach chorób zakaźnych.³⁰ Prawidłowo i wcześnie przeprowadzone postępowanie poekspozycyjne, łącznie z prawidłowym oczyszczeniem rany, pozwala zapobiec chorobie prawie w 100%.³⁰