Trudności diagnostyczne w rozpoznaniu malarii mózgowej

Chory nierzadko przyjmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne, które na krótko łagodzą dolegliwości, ale opóźniają moment zgłoszenia się do lekarza. W tych przypadkach pacjent narażony jest na opóźnioną diagnostykę i leczenie przyczynowe. Przepisanie przez lekarza pierwszego kontaktu antybiotyku z grupy makrolidów, linkozamidów czy tetracyklin utrudnia diagnostykę i postawienie właściwego rozpoznania, ponieważ leki te zmniejszają parazytemię i powodują chwilową poprawę stanu ogólnego. Pierwsze skargi zgłaszane przez chorego (ogólne rozbicie – tzw. total body pain) mylnie sugerują przeziębienie lub inne zakażenie wirusowe. Wyniki morfologii krwi (małopłytkowość, leukopenia) także odpowiadają etiologii wirusowej. Podstawą diagnostyki jest dobrze zebrany wywiad lekarski. Każde zachorowanie do dwóch miesięcy po powrocie z rejonów zagrożenia malarią wymaga wykluczenia tej choroby. Parazytemia powyżej 1% spowodowana jest przez inwazję Plasmodium falciparum (zasada ta sprawdza się w 98-99% przypadków). Gdy obraz kliniczny i badania laboratoryjne wskazują na malarię, a nie można uzyskać potwierdzenia inwazji w rozmazach parazytologicznych krwi kapilarnej, należy wdrożyć terapię przeciwzimniczą przed uzyskaniem ostatecznych wyników. Przed wdrożeniem leczenia należy zabezpieczyć materiał do badań molekularnych metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).⁹

Różnicowanie

Powikłaną mózgową malarię należy różnicować z zapaleniem mózgu o innej etiologii, ze wścieklizną, tężcem, durem brzusznym, posocznicą, leptospirozą, żółtą gorączką, postacią krwotoczną lub wstrząsową gorączki denga. Z chorób niezakaźnych w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić padaczkę, udar mózgu, chorobą psychiczną, delirium tremens.^1,9,11

Leczenie ciężkich powikłanych mózgowych inwazji Plasmodium falciparum

Strategia terapeutyczna

Z wielkim niepokojem obserwuje się narastającą lekooporność Plasmodium falciparum na stosowane leki przeciwmalaryczne, w tym na pochodne artemizyny. Dlatego odstąpiono od monoterapii. Obecnie według zaleceń WHO leczenie polega na terapii skojarzonej dwoma (czasem trzema) związkami przeciwzimniczymi. Odnotowanie wykładników ciężkiej powikłanej malarii zobowiązuje lekarza do natychmiastowej terapii artezunatem lub chininą. Powszechnie uważa się, że najskuteczniejszym lekiem w przypadku ciężkiego zarażenia P. falciparum jest artezunat podawany w krótkich kilkuminutowych wlewach dożylnych (bolusach) 2,4 mg/kg m.c./dawkę według schematu 0 – 12 – 24 – 48 godzina lub 0 – 6 – 24 – 48 godzina. Lek należy podać w 5% glukozie lub soli fizjologicznej. Artezunat, rozpuszczalna w wodzie pochodna artemizyny, jest lekiem skutecznym i dobrze tolerowanym. Podczas dożylnej terapii bardzo szybko dochodzi do spadku parazytemii. Artezunat ma lepszy od chininy czas oczyszczania – likwidacji parazytemii (parasite clearance time, PCT). Ponadto zmniejsza zdolność zarażonych erytrocytów do tworzenia rozet i przylegania do komórek śródbłonka naczyń. Do późnych niepożądanych działań leczenia artezunatem zalicza się niedokrwistość hemolityczną.^2,7,11,15-17 Zaleca się systematyczną kontrolę morfologii jeszcze przez 4 tygodnie od zakończenia kuracji.² Przy braku dostępu do żyły można zastosować artemeter domięśniowo. Dawka uderzeniowa wynosi 3,2 mg/kg, następnie lek podaje się w dawce 1,6 mg/kg co 24 godziny, a kurację prowadzi się przez 5-7 dni.^1,11

Alternatywnym lekiem w przypadku ciężkiego zarażenia P. falciparum jest chinina rozpuszczona w 5 lub 10% glukozie, podawana dożylnie za pomocą pompy infuzyjnej. Pierwszą dawkę 20 mg/kg należy podać w 8-godzinnym wlewie. Kolejne dawki 10 mg/kg także powinno podawać się przez 8 godzin. Ciągły wlew chininy utrzymuje się do czasu poprawy stanu ogólnego i ustąpienia parazytemii, nierzadko przez 7-10 dni. Po uzyskaniu efektu terapeutycznego kontynuuje się leczenie doustnymi preparatami chininy. Należy pamiętać o monitorowaniu glikemii podczas terapii chininą, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia głębokiej hipoglikemii. Poza hipoglikemią do działań niepożądanych terapii chininą należą: zawroty głowy, nudności, wymioty, osłabienie słuchu, szum w uszach, zaburzenia widzenia. Mogą wystąpić zaburzenia przewodzenia w mięśniu sercowym (poszerzenie QRS, wydłużenie odstępu QT). Nie stwierdzono teratogennego działania chininy w dawkach terapeutycznych.^{1,2,7,9,11,17} Jednocześnie z artezunatem lub chininą stosuje się doksycyklinę dożylnie 100 mg w 250 ml soli fizjologicznej 2 razy na dobę, przechodząc po kilku dniach na leczenie doustne w tych samych dawkach. Doksycykliny nie wolno podawać dzieciom do 8 roku życia i kobietom w ciąży. W tych przypadkach wskazana jest dożylna terapia klindamycyną. U dzieci dawkę leku ustalamy, kierując się masą ciała. U dorosłych standardowe dawkowanie to 600-900 mg dożylnie co 8 godzin przez 7 dni.^1,2,9,11

Wskazane jest dożylne podawanie antybiotyku o szerokim spektrum przeciwbakteryjnym, najlepiej cefalosporyny III generacji, aby zapobiec nadkażeniom.⁷ W przypadku nagłych wzrostów temperatury ciała (z dreszczami lub bez nich) należy pobrać krew do badań mikrobiologicznych (preparat bezpośredni, posiewy) niezależnie od diagnostyki parazytologicznej. Przeciwwskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne za wyjątkiem paracetamolu.¹¹ W razie wystąpienia drgawek zaleca się podanie diazepamu w dawce 0,3 mg/kg dożylnie w 2-minutowym bolusie lub midazolamu w tej samej dawce. Jeżeli drgawki utrzymują się, należy powtórzyć powyższą terapię. Gdy podawanie drogą dożylną jest niemożliwe zaleca się doodbytnicze stosowanie diazepamu w dawce 0,5-1,0 mg/kg. W przypadku stanu padaczkowego stosuje się fenytoinę lub fenobarbital dożylnie w warunkach oddziału intensywnej terapii.¹¹ Transfuzję wymienną należy rozważyć w przypadku hiperparazytemii (powyżej 30%) oraz przy mniejszej inwazji, jeśli ciężka powikłana mózgowa malaria dotyczy ciężarnej lub pacjenta obciążonego chorobami przewlekłymi i/lub osób w podeszłym wieku.⁷ Glikokortykosteroidy są przeciwwskazane w terapii malarii mózgowej.^11,18 Podawanie mannitolu, epinefryny, drobnocząsteczkowego dekstranu, heparyny jest nieskuteczne i nieuzasadnione, a może być wręcz szkodliwe.¹¹

Należy prowadzić dokładny dobowy bilans płynów z godzinową zbiórką moczu. W ciężkiej powikłanej zimnicy tropikalnej istnienie duże niebezpieczeństwo przewodnienia (obrzęk mózgu, ARDS) lub odwodnienia chorego (nasilenie niewydolności nerek).^2,7 Zabezpieczenie właściwej perfuzji krwi przez nerki (kontrolowane nawodnienie, utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego) łącznie z farmakologicznym forsowaniem diurezy i leczeniem przyczynowym może uratować życie choremu. Należy zastosować tlenoterapię, wyrównywać zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe, zapobiegać hipoglikemii, a jeśli stan chorego tego wymaga prowadzić wentylację wspomaganą. Monitorowanie spadku parazytemii w trakcie kuracji pozwala ocenić skuteczność leczenia, odnotować lekooporność zarodźca. Ponadto rozpoznanie jednego gatunku Plasmodium we wstępnym badaniu parazytologicznym nie wyklucza inwazji mieszanej, co można ujawnić podczas kolejnych badań.

Postępowanie po zakończeniu dożylnego leczenia etiotropowego

Uzupełnieniem leczenia dożylnego jest przeciwmalaryczna terapia doustna. Zalecane są następujące leki i schematy podawania:

• artemeter z lumefantryną (20/120 mg): 2 × 4 tabletki przez 3 dni lub 4 tabletki według schematu godzinowego 0 – 8 – 24 – 36 – 48 – 60 h,
• atowakwon z proguanilem (250/100 mg) – 1 × 4 tabletki przez 3 dni,
• dihydroartemizyna z piperachiną (40/320 mg) – 1 × 3 tabletki przez 3 dni,
• doksycyklina (100 mg) – 2 × 1 tabletka przez 7 dni,
• klindamycyna (300 mg) – 3 × 3 tabletki przez 7 dni.

Powyższe dawkowanie dotyczy dorosłych.^9,4,11 Możliwa jest modyfikacja dawek w przypadku masy ciała poniżej 50 kg i powyżej 100 kg. Wskazane jest zapoznanie się z charakterystyką produktu leczniczego przed zastosowaniem terapii.

Zapobieganie

Profilaktyka malarii to połączenie zabiegów utrudniających zarażenie, zmniejszających liczbę ukłuć samic komarów z chemioprofilaktyką, czyli przyjmowaniem leków przeciwzimniczych. Zapobieganie nieswoiste zmniejsza ryzyko wystąpienia wszystkich chorób wektorowych i polega na stosowaniu moskitier, repelentów, insektycydów oraz właściwym ubiorze (jasnym, bawełnianym). Zaleca się zakładanie długich spodni i koszuli z długimi rękawami po zachodzie słońca. Skuteczna chemioprofilaktyka to regularne, według zaleceń lekarskich, stosowanie właściwego (rekomendowanego przez WHO) leku przeciwmalarycznego.^3,19

Podsumowanie

Infekcja gorączkowa u pacjenta powracającego z rejonów malarycznych wymaga szybkiej diagnostyki w kierunku zimnicy i w razie potwierdzenia inwazji pierwotniakowej natychmiastowej i adekwatnej do ciężkości przebiegu terapii. Pacjent z ciężką powikłaną mózgową malarią powinien być leczony w oddziale intensywnej terapii.² Leczenie etiotropowe polega na dożylnym podawaniu artezunatu lub chininy w połączeniu z innymi lekami, również stosowanymi dożylnie (doksycykliną, klindamycyną). Jednocześnie należy prowadzić intensywne leczenie objawowe. Po zakończeniu dożylnej terapii przyczynowej stosuje się doustne leczenie uzupełniające.