Dostęp Otwarty

Rehabilitacja neurologiczna

Rehabilitacja w chorobie Parkinsona

dr n. kul. fiz. Elżbieta Mirek1,2 mgr Magdalena Filip2 

1Katedra Rehabilitacji Klinicznej Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

2Oddział Neurologii z Pododdziałem Udarowym i Pododdziałem Rehabilitacji Neurologicznej, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Adres korespondencyjny: dr n. kul. fiz. Elżbieta Mirek, Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha, Al. Jana Pawła II 78, 31-571 Kraków, e-mail: mirek.ela@wp.pl

Neurologia po Dyplomie 2014; 9 (6): 17-24

Wprowadzenie

Zaburzenia neurologiczne często powodują czasowe lub stałe upośledzenie funkcji, które przeszkadza nie tylko w prostych czynnościach dnia codziennego, ale także w bardziej złożonych aktywnościach psychicznych czy fizycznych. Właściwy dobór rodzaju rehabilitacji oraz czasu jej przeprowadzenia stanowi istotny element w optymalizacji jakości życia pacjentów z trwałymi deficytami neurologicznymi i ich rodzin.1 Zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia definicja rehabilitacji mówi, że jest to kompleksowe postępowanie w stosunku do osób niepełnosprawnych fizycznie lub psychicznie, mające na celu przywrócenie pełnej lub możliwej do osiągnięcia sprawności fizycznej i psychicznej, zdolności do pracy, zarobkowania i brania czynnego udziału w życiu społecznym.2

Rehabilitacja odgrywa szczególną rolę w utrzymaniu sprawności fizycznej i niezależności funkcjonalnej pacjentów z chorobą Parkinsona. Jako terapia uzupełniająca do leczenia farmakologicznego staje się często jedną z najbardziej korzystnych dla chorego form aktywności.3 Ruch, oddziaływując na cały organizm, wpływa na prawidłowe jego funkcjonowanie. Regularne i odpowiednio dobrane ćwiczenia fizyczne mogą mieć korzystny wpływ na ogólny stan zdrowia zarówno chorych we wczesnym, jak i zaawansowanym stadium choroby. Rehabilitacja ruchowa może opóźniać pojawienie się lub zmniejszyć nasilenie już istniejących objawów choroby, takich jak spowolnienie ruchowe, zaburzenia postawy i chodu, hipokinezja, akinezja i zastygnięcia, zaburzenia mowy i zaburzenia stanu psychicznego.4-7 Rehabilitacja w chorobie Parkinsona obejmuje różne terapie: kinezyterapię, terapię logopedyczną, terapię zajęciową, pływanie.8-10

Cele rehabilitacji w chorobie Parkinsona

Celem terapii zajęciowej jest rozwiązywanie praktycznych problemów powstających w codziennych czynnościach, na przykład w pracy, w realizacji hobby, w podróżowaniu i komunikacji. Dzięki współpracy z terapeutą zajęciowym możliwe jest przystosowanie środowiska domowego w taki sposób, aby czynności życia codziennego mogły być planowane i wykonywane przez osobę z chorobą Parkinsona w możliwe jak najbardziej ergonomiczny sposób. Ponadto terapeuta zajęciowy przekazuje wskazówki opiekunom. Niemniej w ostatnim przeglądzie piśmiennictwa wykazano, że brakuje wystarczających dowodów na skuteczność terapii zajęciowej.11

Terapia logopedyczna służy nauczeniu pacjenta radzenia sobie i/lub zmniejszenia ograniczeń i problemów w codziennym funkcjonowaniu w społeczeństwie wynikających z zaburzeń komunikacji, jedzenia i picia. Terapia skupia się na: motoryce jamy ustnej, połykaniu, oddychaniu, mimice, artykulacji, a także intonacji, tempie i rytmie mowy. Ponadto istnieje możliwość wykorzystania alternatywnych metod komunikacji, takich jak komputer czy komunikator. Jednak w ostatnich dwóch przeglądach piśmiennictwa wykazano, że mimo opisywanej poprawy zaburzeń mowy brakuje wystarczających dowodów świadczących o skuteczności terapii logopedycznej lub preferencji danej metody terapii.12

Narzędzia stosowane w rehabilitacji pacjentów z chorobą Parkinsona

Następstwa problemów zdrowotnych istotne dla rehabilitacji ruchowej obejmują zaburzenia występujące w obrębie: przenoszenia ciężaru ciała, postawy, sięgania i chwytania, równowagi, a także chodu. Jeżeli kontakt z pacjentem umożliwia efektywną pracę, fizjoterapeuta będzie wykorzystywał w terapii poznawcze strategie ruchowe i strategie wskazówek. W poznawczych strategiach ruchowych kompleksowa (automatyczna) aktywność ruchowa (np. przenoszenie ciężaru ciała) jest przekształcana w wiele oddzielnych stosunkowo łatwych elementów ruchowych wykonywanych w określonej kolejności. Dzięki temu złożone zadanie ruchowe organizowane jest w taki sposób, że aktywność jest wykonywana świadomie.13 Dodatkowo zadanie może być prowadzone z wykorzystaniem wskazówek w celu inicjacji ruchu. Realizacja automatycznych i powtarzalnych ruchów jest zakłócana jako wynik podstawowych problemów kontroli wewnętrznej. Tzw. wskazówki służą do uzupełnienia lub zastąpienia tej zmniejszonej lub nawet nieobecnej kontroli wewnętrznej. Wskazówki są bodźcami ze środowiska lub bodźcami generowanymi przez pacjenta zwiększającymi uwagę i ułatwiającymi (automatyzującymi) ruchy. Sugeruje się, że wskazówki umożliwiają kontrolowanie ruchów bezpośrednio przez korę z niewielkim udziałem jąder podstawy lub bez ich udziału. Wskazówki mogą być generowane przez ciało (np. rozciągnięcie, skłon, skinienie) lub przez środowisko jako bodziec ruchowy (np. upadające klucze) lub bodziec inny niż ruchowy (np. dźwięk metronomu). Wyróżniane są następujące typy wskazówek: słuchowe, wzrokowe, dotykowe, poznawcze, z wykorzystaniem lustra, z wykorzystaniem koncentrowania się na przedmiocie oraz wizualizacji ruchu.14,15

Ponadto pacjenci z chorobą Parkinsona mają tendencję do pozostawania biernymi ruchowo, czego przyczyną może być strach przed upadkami.16 W konsekwencji może dojść do rozwoju wtórnych ograniczeń, takich jak: obniżenie wydolności aerobowej, upośledzenie funkcji mięśni, zmniejszenie ruchomości stawów czy osteoporoza. Upadki są bardzo istotną kwestią w chorobie Parkinsona, ponieważ w porównaniu z osobami bez choroby Parkinsona u pacjentów z tym schorzeniem ryzyko pojedynczego upadku (częściej w kierunku do przodu) jest od 2 do 6 razy większe, a prawdopodobieństwo nawracających upadków jest nawet 9-krotnie większe.17,18 Przyczyny tak wysokiego ryzyka upadków można szukać w zaburzeniach postawy i równowagi (zaburzeniach odruchów posturalnych), zwłaszcza podczas zmian pozycji ciała, zwrotów podczas chodzenia, wykonywania zadań podwójnych, w zamrożeniach, hipotonii ortostatycznej czy występowaniu innych zaburzeń neurologicznych i kardiologicznych.18,19

Skuteczność rehabilitacji w badaniach klinicznych

W jednym z pierwszych doniesień dotyczących zastosowania kinezyterapii u osób z chorobą Parkinsona Doshay porównał grupę 100 osób nie korzystających z żadnych metod terapii ruchem z grupą 100 osób biorącą udział w terapii ruchem.20 W grupie osób ćwiczących stwierdził lżejszy przebieg choroby zarówno w obserwacji krótko-, jak i długoterminowej. Mimo niedoskonałości metodologicznych i braku pomiarów obiektywnych parametrów praca wydaje się cenna, zwłaszcza ze względu na obserwację długoterminową i wykluczenie wpływu farmakoterapii na wynik końcowy (w 1962 roku niewiele było dostępnych leków przeciwparkinsonowskich). W późniejszych latach skuteczność kinezyterapii oceniano na podstawie obserwacji starannie dobranych pacjentów. Tylko niektóre badania miały odpowiednie grupy kontrolne i wykorzystywały ocenę zaburzeń motorycznych w trakcie obserwacji. Comella i wsp. przeprowadzili randomizowaną skrzyżowaną pojedynczo próbę z udziałem 16 pacjentów w 2 i 3 stadium choroby Parkinsona według Hoehna i Yahra.21 Średnia wieku wynosiła 66 lat, a średni czas trwania choroby – 10 lat. Autorzy wykazali, że 4-tygodniowy program ćwiczeń wykonywanych 3 razy w tygodniu przez godzinę doprowadził do poprawy ocenianej według części ruchowej skali UPDRS (Unifited Parkinson’s Disability Rating Scale), części dotyczącej czynności życia codziennego i punktacji oceniającej funkcje motoryczne. Jednak po 6 miesiącach od zakończenia ćwiczeń stan pacjentów powracał do stanu wyjściowego.

Wyniki badań dotyczących oceny sprawności ruchowej pacjentów z chorobą Parkinsona nie są jednoznaczne, chociaż większość badających uzyskała pozytywne wyniki oceny terapii dysfunkcji ruchowej. Schenkman i wsp. stwierdzili, że ćwiczenia wzmacniające odpowiednie mięśnie synergistyczne oraz ćwiczenia relaksacji w celu zwiększenia długości mięśni i koordynacji wpłynęły korzystnie na funkcjonowanie 46 osób z chorobą Parkinsona.22 Część badaczy podkreśla istotność aktywności fizycznej niezależnie od sposobu.23 Formisano i wsp. obserwowali poprawę sprawności ruchowej u 33 pacjentów po 4-miesięcznej intensywnej terapii ruchem, na którą składały się 3 jednogodzinne sesje tygodniowo.23 Program obejmował wykonywanie ćwiczeń biernych i czynnych kończyn, ćwiczenia równowagi i koordynacji w pozycjach leżącej i klęku podpartego.

Reuter i wsp. w trakcie 14-tygodniowej obserwacji pacjentów ćwiczących 2 razy w tygodniu po godzinie (jedna terapia odbywała się na basenie, a druga na sali gimnastycznej) stwierdzili poprawę w zakresie ogólnej siły mięśniowej, gibkości i koordynacji.10 Chorzy uzyskali istotną poprawę w punktacji UPDRS, w skali depresji i jakości życia. Niespodziewanym efektem, który autorzy uzyskali była poprawa w zakresie ruchów mimowolnych (dyskinez), będących działaniami niepożądanymi lewodopy. Efekty utrzymywały się przez 6 tygodni po zakończeniu programu.

Inne publikacje donoszą o korzystnym wpływie leczenia ruchem takich objawów, jak hipokinezja i sztywność w chorobie Parkinsona. Schenkman i wsp. wykazali, że w trakcie 10-tygodniowego cyklu ćwiczeń zmniejsza się sztywność osiowa u chorych,22 a Viliani i wsp. dzięki leczeniu ruchem przez 5 tygodni uzyskali poprawę w zakresie wyprostowanej postawy.9 Odwracanie się podczas chodzenia stwarza wiele problemów chorym z epizodami zamrożeń lub niestabilności ruchowej. Yekutiel i wsp. zaobserwowali u 12 osób z chorobą Parkinsona zmniejszenie czasu odwracania się średnio o 40%, a więcej niż 50% uzyskało poprawę w zakresie wstawania z pozycji siedzącej po 3-miesięcznej terapii prowadzonej 2 razy w tygodniu.24 Autorzy kładli nacisk na poruszanie całym ciałem podczas wykonywania tych czynności. Uczyli chorych koncentracji na odwracaniu się ruchem o dużym łuku, który obejmował całe ciało, a nie koncentrowali się na szybkiej zmianie ruchu. Kamsma i wsp. zaobserwowali wpływ 4 sesji treningowych, które pozwoliły na skrócenie czasu planowania i wykonywania czynności wstawania u 10 osób z chorobą Parkinsona.25 Dodatkowo nie wykazano pogorszenia u 3 pacjentów, których poddano ocenie rok po terapii.

Większość dotychczasowych badań dotyczy obserwacji programów realizowanych w ośrodkach terapeutycznych. Banks i Caird zaobserwowali natomiast istotną poprawę dotyczącą zmian pozycji ciała i wydolności chodu dzięki programowi ćwiczeń indywidualnych w domu.26 U pacjentów z chorobą Parkinsona nie dochodzi do utraty zdolności ruchu, a raczej pojawiają się trudności z jej aktywacją, dlatego inicjowanie ruchów uzależnione jest od mechanizmów korowych.27,28 Usprawnianie ruchowe jest ważną dodatkową terapią w chorobie Parkinsona i może być korzystne u pacjentów we wszystkich stadiach choroby.3 Chociaż nie wykazano, że usprawnianie ruchowe wpływa bezpośrednio korzystnie na główne objawy choroby Parkinsona, takie jak bradykinezja, drżenie, niestabilność postawy i sztywność, to mogą one zapobiegać upośledzeniu mobilności lub aktywności funkcjonalnej, które są konsekwencjami tych problemów.21,29

Połączenie farmakoterapii i rehabilitacji ruchowej

Metody leczenia farmakologicznego mają istotny wpływ na skuteczność rehabilitacji osób z chorobą Parkinsona.30 Istnieją doniesienia, że podczas stosowania ćwiczeń u chorych istnieje możliwość obniżenia lub konieczność zwiększenia dziennej dawki leku.31 Pacjenci mogą się niepokoić, że leki przyjmowane przed ćwiczeniami działają krócej niż przy zwykłej aktywności. Carter i wsp.32 oraz Goetz i wsp.33 nie stwierdzili wpływu wysiłku na wchłanianie i skuteczność kliniczną lewodopy. Zdaniem Cartera i wsp. istnieją jednak znaczne osobnicze różnice we wchłanianiu lewodopy.32 Badania farmakokinetyczne i farmakodynamiczne przeprowadzone przez Reutera i wsp. wykazały dwie przeciwstawne tendencje.10 Jedna z nich poprawiała absorpcję lewodopy, a druga obniżała wrażliwość na lek. Dawka lewodopy powodująca określony efekt ruchowy w spoczynku wywołuje słabszy efekt terapeutyczny podczas wysiłku. Autorzy uważają, że aby utrzymać założony efekt leczniczy należy zwiększyć dawkę leku. Obserwacje kliniczne sugerują również, że korzystne jest wykonywanie ćwiczeń i treningu zadaniowego przez chorego w szczycie dawki.34 McIntosch i wsp. wykazali, że rytmiczna stymulacja normalizuje parametry czasowo-przestrzenne wzorca stawianych kroków zarówno w fazie on, jak i off leczenia lewodopą.35

Wpływ rehabilitacji na przebieg choroby Parkinsona

Przy nieznacznych zaburzeniach motorycznych choroba Parkinsona powoduje znaczną utratę sprawności fizycznej. Niektórzy pacjenci mają potrzebę gimnastyki zwłaszcza rano dla odzyskania gibkości, jedni nie ćwiczą ze względu na zmęczenie, a inni obawiają się, że aktywność fizyczna może spowodować pogorszenie choroby.16,36 Proces starzenia, współistniejące uwarunkowania medyczne oraz wtórne zmiany w układach mięśniowo-szkieletowym i sercowo-naczyniowym są ważnymi problemami w planowaniu programu terapii ruchowej dla osób z chorobą Parkinsona.37 Osoby te wykazują tendencję do ograniczania aktywności fizycznej, dlatego znajdują się w grupie ryzyka wystąpienia osłabienia, zmniejszonego zakresu ruchów, rozwoju kifozy piersiowej i zmniejszenia pojemności tlenowej.34 U chorych zmniejsza się zdolność do wykonywania ćwiczeń i dochodzi do osłabienia siły.38-41 Ćwiczenia ruchowe wywierają korzystny wpływ na nastrój i samopoczucie chorego.5,6,42,43 Poprawa stanu emocjonalnego korzystnie wpływa na koordynację i wydolność ruchową, a także dodatkowo motywuje, co sprzyja skuteczności ćwiczeń. Mohr i wsp. zaobserwowali zmniejszanie się sztywności i zaburzeń ruchowych po zastosowaniu przeciwlękowej terapii behawioralnej.42

Jednym z głównych zadań rehabilitacji chorych na chorobę Parkinsona jest utrzymanie ogólnej sprawności fizycznej, niezależności funkcjonalnej i poprawy jakości życia. Do kolejnych zadań terapii należy zapobieganie rozwojowi powikłań wtórnych i deformacji przez utrzymanie lub zwiększenie zakresu ruchu w stawach, zapobieganie przykurczom, bólowi, zanikom i osłabieniu mięśni, które wynikają z unieruchomienia, a także doskonalenie funkcji motorycznych i mobilności, poprawa stabilności postawy i wzorca chodu, utrzymanie lub zwiększenie funkcjonalnej niezależności w czynnościach życia codziennego oraz dostosowanie psychologiczne do przewlekłego upośledzenia i modyfikacji stylu życia.7,9,28,37,44 Złożony mechanizm powstawania zaburzeń ruchowych u chorych prowadzi do znacznej ich niesprawności i unieruchomienia. Opracowując skuteczny program rehabilitacji, należy oprzeć się na patogenezie zaburzeń ruchowych i ocenie dowodów na temat specyficznych metod fizjoterapii.37,45