Opis przypadku

Pięćdziesięcioośmioletnia pacjentka została przyjęta do oddziału chorób zakaźnych z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. W wywiadzie podawała objawy grypopodobne i gorączkę powyżej 38°C, które wystąpiły 2 tygodnie wcześniej. Z powodu powyższych objawów i podejrzenia zapalenia oskrzeli była wówczas leczona amoksycyliną i kwasem klawulanowym. Trzy dni przed hospitalizacją w oddziale chorób zakaźnych doszło do nawrotu dolegliwości. Pacjentka zgłaszała liczne pokłucia przez kleszcze (ostatnie miesiąc wcześniej).

Przy przyjęciu do oddziału chora była w dobrym stanie ogólnym. Temperatura ciała była prawidłowa, a w badaniu przedmiotowym z odchyleń stwierdzono cechy odwodnienia, niezbyt nasilone objawy oponowe oraz chwiejną próbę Romberga. Wyniki badań laboratoryjnych były w granicach normy. W dniu przyjęcia wykonano diagnostyczne nakłucie lędźwiowe, uzyskując płyn mózgowo-rdzeniowy o parametrach zapalnych (cytoza 20 komórek/µl). Badania serologiczne w kierunku zakażenia wirusem kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) były dodatnie zarówno w płynie mózgowo-rdzeniowym, jak i w surowicy, a w kierunku zakażenia krętkiem Borrelia burgdorferi – ujemne. W czasie hospitalizacji zastosowano leczenie objawowe, uzyskując poprawę stanu ogólnego i ustąpienie dolegliwości.

Piętnaście dni później pacjentka została przyjęta ponownie do oddziału z powodu narastających od ok. tygodnia zaburzeń równowagi z towarzyszącymi nudnościami. Pacjentka nie zgłaszała gorączki ani dolegliwości bólowych. Konsultowana przed hospitalizacją przez neurologa w ramach oddziału pomocy doraźnej – w wykonanej wówczas tomografii komputerowej głowy nie stwierdzono zmian ogniskowych w obrębie mózgowia.

W badaniu neurologicznym przy przyjęciu do oddziału chorób zakaźnych stwierdzono zaburzenia równowagi i spowolniałą skandowaną mowę. Ponownie wykonano nakłucie lędźwiowe – w płynie mózgowo-rdzeniowym obserwowano tendencję do normalizacji parametrów zapalnych (cytoza 12 komórek/µl). W badaniach laboratoryjnych parametry ostrej fazy były prawidłowe. Wykonano MR głowy, które nie uwidoczniło zmian patologicznych w obrębie mózgowia.

Pacjentkę w stanie poprawy wypisano do domu z zaleceniem konsultacji w poradni neurologicznej, laryngologicznej, endokrynologicznej oraz antropozoonoz. Po 5 miesiącach utrzymują się zaburzenia neurologiczne w postaci chwiejnego chodu na szerokiej podstawie oraz spowolnienia mowy. Wykonane w tym czasie badania serologiczne ujawniły dynamiczny wzrost przeciwciał przeciwko wirusowi KZM w klasie IgG. Kontrolne badanie MR także nie wykazało zmian w strukturach mózgu i móżdżku.