Wtórna profilaktyka udaru kardiogennego w niezastawkowym migotaniu przedsionków

dr n. med. Jacek Staszewski1
dr n. med. Wojciech Wąsek2

1Klinika Neurologii, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

2 Pracownia Hemodynamiki, Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

Adres korespondencyjny:

dr n. med. Jacek Staszewski, Klinika Neurologiczna, Wojskowy Instytut Medyczny, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, tel. 22 810 61 00; e-mail: jstaszewski@wim.mil.pl

Najczęstszą przyczyną udaru kardiogennego w populacji ogólnej, a także u chorych w wieku podeszłym, jest migotanie przedsionków. Ocenia się, że 80% udarów można by zapobiec, dzięki właściwej profilaktyce i leczeniu przeciwzakrzepowemu. Wczesne wykrycie arytmii ma zatem decydujące znaczenie dla powodzenia leczenia.

Wprowadzenie

Udar kardiogenny (UK) należy do najważniejszych przyczyn udarów niedokrwiennych (UN) mózgu. W ogólnej populacji odpowiada za 25-30% wszystkich UN, w tym za połowę udarów u osób <45 i >80 r.ż. W przebiegu migotania przedsionków (MP) charakteryzuje się wysoką częstością nawrotów (1% dziennie przez 14 dni i 10-20% w pierwszym roku od zachorowania), dlatego istotne jest wczesne rozpoznanie etiologii i wprowadzenie właściwego leczenia przeciwzakrzepowego w prewencji wtórnej udaru. Nowe metody diagnostyczne (echokardiografia przezprzełykowa, przedłużone monitorowanie EKG) ułatwiły diagnostykę przyczyn mózgowych incydentów naczyniowych o nieustalonej etiologii (udarów kryptogennych), z których większość ma tło kardiogenne i u 30% chorych spowodowana jest napadowym migotaniem przedsionków (nMP). Leki przeciwzakrzepowe stosowane w prewencji UK istotnie redukują ryzyko UN i zatorowości obwodowej w porównaniu z lekami przeciwpłytkowymi. Ocenia się, że 80% udarów w przebiegu MP można by zapobiec, dzięki właściwej profilaktyce i leczeniu przeciwzakrzepowemu. Wczesne wykrycie MP ma zatem decydujące znaczenie dla powodzenia leczenia i uniknięcia najcięższego powikłania tej arytmii, jakim jest udar mózgu. Wybór właściwego leczenia przeciwzakrzepowego zależy jednak również od oceny indywidualnego ryzyka zatorowości oraz powikłań krwotocznych związanych z terapią.

Epidemiologia i przebieg kliniczny udaru kardiogennego w migotaniu przedsionków

Najczęstszą przyczyną UK w populacji ogólnej, a także u chorych w wieku podeszłym, jest migotanie przedsionków. Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju MP są nadciśnienie tętnicze oraz choroba niedokrwienna serca. Wada zastawkowa serca odpowiada za 20% przyczyn tej arytmii. Migotanie przedsionków stwierdza się u 1% dorosłych. Obecnie choruje na nie około 400 tys. Polaków. Za 20 lat liczba ta wzrośnie przypuszczalnie do 1,6 mln. MP jest niezależnym od wieku, pojedynczym czynnikiem ryzyka udaru. Zwiększa je 5-krotnie.1 Ocenia się, że rocznie jedna z 20 osób z MP nieleczonych przeciwzakrzepowo zachoruje na udar niedokrwienny.2 W porównaniu z UN o innej etiologii udary w MP charakteryzują się niepomyślnym rokowaniem. Przyczynami takiego stanu są: masywna zatorowość powodująca zazwyczaj niedrożność dużych naczyń OUN, podeszły wiek chorych oraz większe obciążenie naczyniowymi czynnikami ryzyka. Przebieg kliniczny (zwłaszcza u osób nieleczonych wcześniej przeciwzakrzepowo) zwykle jest ciężki (porównywalny z krwotokiem wewnątrzczaszkowym). Śmiertelność wewnątrzszpitalna sięga 30%, a 12-miesięczna 50%. Większość chorych, którzy przeżyją, jest niesamodzielna i wymaga stałej opieki. Udar nawrotowy w tej grupie prowadzi zwykle do zgonu.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Epidemiologia i przebieg kliniczny udaru kardiogennego w migotaniu przedsionków

Najczęstszą przyczyną UK w populacji ogólnej, a także u chorych w wieku podeszłym, jest migotanie przedsionków. Najważniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju MP [...]

Ocena ryzyka zatorowości i krwawień w migotaniu przedsionków

W zależności od uzyskanych wyników roczne ryzyko zatorowości ocenione w skali CHA2DS2-VASc u chorego nieleczonego przeciwkrzepliwie rośnie od 1,3% (1 pkt) do [...]

Leczenie przeciwkrzepliwe w profilaktyce udaru niedokrwiennego w MP

W metaanalizie badań, w których zastosowano różne dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA) u chorych z MP, wykazano nieistotną statystycznie redukcję ryzyka: pierwszego [...]

Podsumowanie rekomendacji

Ze względu na duże ryzyko zatorowe każdy chory po udarze/TIA spowodowanym niezastawkowym MP bez bezwzględnych przeciwwskazań do terapii powinien być leczony [...]

Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrej/podostrej fazie udaru kardiogennego

Postępowanie w ostrej fazie udaru kardiogennego nie różni się od tego w udarze o etiologii miażdżycowej. W oknie terapeutycznym do 4,5 [...]

Leczenie przeciwzakrzepowe w prewencji UN u chorego z MP po krwotoku wewnątrzczaszkowym

Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe zwiększają możliwości profilaktyki zakrzepowo-zatorowej w MP. Problem pojawia się, gdy chorzy mają przeciwwskazania do takiej przewlekłej terapii. [...]

Zamknięcie uszka lewego przedsionka

Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe zwiększają możliwości profilaktyki zakrzepowo-zatorowej w MP. Problem pojawia się, gdy chorzy mają przeciwwskazania do takiej przewlekłej terapii. [...]

Podsumowanie

Każdy chory po udarze niedokrwiennym mózgu w przebiegu MP narażony jest na wysokie ryzyko kolejnego, nawrotowego udaru. W profilaktyce udarów kardiogennych [...]