prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

mgr Roksana Epa

Wyniki badań wskazują na to, że depresja występuje dwukrotnie częściej u kobiet. Różnice w tym zakresie wynikają z różnych czynników, m.in. z tego, że u wielu chorujących mężczyzn depresja pozostaje nierozpoznana. Mężczyźni rzadziej decydują się bowiem na przyjście do gabinetu profesjonalisty i proszenie o pomoc. Co więcej, nawet jeśli się do niego zgłoszą, choroba może nie zostać zdiagnozowana. Dzieje się tak, ponieważ „męska” forma zaburzenia depresyjnego wyraża się często w postaci objawów niecharakterystycznych, niekojarzących się z typowym obrazem choroby.

Wprowadzenie

Depresja jest obecnie jednym z najbardziej rozpowszechnionych na świecie zaburzeń psychicznych – szacuje się, że ryzyko zachorowania na nią w cyklu życia wynosi aż 15%.^1,2 Niestety, częstym skutkiem zmagania się z depresją są próby samobójcze, niejednokrotnie kończące się śmiercią pacjenta, któremu można było pomóc w powrocie do zdrowia i komfortu psychicznego. Uważa się, że aż 90% wszystkich samobójców to osoby z rozpoznaniem depresji.³ Niezwykle ważna wydaje się zatem umiejętność trafnego rozpoznawania zaburzeń nastroju będących ogromnym obciążeniem nie tylko dla społeczeństwa, ale przede wszystkim dla cierpiącej jednostki.

Proces diagnostyczny i terapia powinny oczywiście uwzględniać indywidualność i niepowtarzalność przeżyć chorego. Podejmuje się jednak próby znalezienia wspólnego mianownika dla problemów, z jakimi zmagają się nie tyle konkretne jednostki, ile całe grupy pacjentów wyszczególnione ze względu na pewną charakterystykę. Do zbioru takich zmiennych różnicujących przebieg depresji należy m.in. płeć.

Zaczynając od początku: pułapki diagnostyczne

Właściwe diagnozowanie problemów dotyczących funkcjonowania psychicznego pacjenta, mających związek z chorobami afektywnymi, często nastręcza klinicystom trudności. Wydaje się przy tym, że procesem obarczonym największym ryzykiem błędu jest rozpoznawanie depresji u mężczyzn.^4,5 Wiele badań wskazuje na to, że depresja występuje dwukrotnie częściej w populacji kobiet⁶ i że powszechniejsze wśród nich są także dystymia, depresja sezonowa, nawracająca krótkotrwała depresja i subkliniczne formy zaburzeń depresyjnych.⁷ Taka tendencja widoczna jest od wczesnej adolescencji i utrzymuje się przez większość kolejnych okresów życia. Analizując dane epidemiologiczne, warto jednak mieć świadomość, że obserwowane różnice międzypłciowe mogą wynikać z różnych czynników – także z tego, że u wielu chorujących mężczyzn depresja pozostaje nierozpoznana.

Mężczyźni rzadziej decydują się na przyjście do gabinetu profesjonalisty i proszenie o pomoc – to jedna z możliwych przyczyn tego, że depresję częściej diagnozuje się u kobiet.⁴ Wielu nie mówi o niepokojących ich objawach choroby, ponieważ uważa, że byłoby to jednoznaczne z przyznaniem się do słabości, porażki, do tego, że sobie nie radzą i że zawiedli bliskich. Często także antycypowana nieprzychylna reakcja otoczenia na poszukiwanie przez mężczyznę wsparcia może zniechęcać go do prób ustalenia przyczyn trudności psychicznych oraz do podjęcia terapii.

Co więcej, okazuje się, że również u sporej części tych mężczyzn, którzy zgłoszą się do lekarza, depresja nie zostaje rozpoznana. Dzieje się tak, ponieważ „męska” forma zaburzenia depresyjnego wyraża się często w postaci objawów niecharakterystycznych, niekojarzących się z typowym obrazem choroby. Na szczęście ten problem jest zauważany – powstają koncepcje mające na celu zdefiniowanie i zobrazowanie specyfiki „męskiej depresji”. Walinder i Rutz opisali szereg objawów charakterystycznych dla male depressive syndrome.⁸ Zaliczają się do nich m.in.: niska tolerancja stresu, zachowania typu acting-out, niewielka zdolność do kontroli impulsów, nadużywanie substancji psychoaktywnych, niepokój czy depresyjny styl myślenia. Można zatem wnioskować, że depresja bliska doświadczeniu mężczyzn otwarcie przejawia się przede wszystkim na poziomie behawioralnym, w konkretnych działaniach, a znacznie trudniej wychwycić jej sedno podczas rozmowy z pacjentem. Jest to spójne z obserwacją, że mężczyźni na ogół rzadziej skarżą się na przykre dolegliwości związane z obecnością depresji, nawet jeżeli te skargi byłyby uzasadnione.⁷

Kobietom dużo łatwiej przychodzi rozmowa o swoich przeżyciach – i to nie tylko w okresach depresji, lecz także w stanie zdrowia, co ma prawdopodobnie związek ze specyfiką dostosowanej do płci socjalizacji, w której duchu dorastają młodzi ludzie (o czym będzie mowa w dalszej części tekstu). Jasne werbalizowanie i nagłaśnianie dokuczliwych objawów ułatwia klinicyście postępowanie diagnostyczne, ale też implikuje większą otwartość pacjentek na propozycje różnego rodzaju oddziaływań terapeutycznych.⁵ Płynie z tego wniosek, że mężczyźni mają mniejszą niż kobiety szansę na otrzymanie pomocy, jakiej w danym momencie potrzebują. Jest to o tyle niepokojące, że według niektórych doniesień to właśnie funkcjonowanie mężczyzn bywa bardziej zaburzone z powodu symptomów depresji.⁹ Podczas rozmowy diagnostycznej należy zatem być czujnym i wrażliwym na to, co pacjent może przekazywać nie wprost – poprzez swoje zachowanie, wygląd czy poziom spójności między komunikatem werbalnym a niewerbalnym.

Niestety, nawet jeżeli chory pojawi się w gabinecie i klinicysta zauważy niepokojące sygnały mogące świadczyć o rozwijającej się u niego psychopatologii, nie jest to równoznaczne z końcem dylematów diagnostycznych. Symptomy charakterystyczne dla „męskiej depresji” mogą bowiem na tyle odbiegać od tych wyróżnianych w systemach klasyfikacyjnych: Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, wydanie 10 (ICD-10 – International Classification of Diseases, 10th Revision) czy klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), że nawet ich dostrzeżenie i staranne wypunktowanie nie doprowadzi do ustalenia właściwego rozpoznania.⁵ Jeśli postępowanie diagnostyczne nastręcza trudności, dobrym rozwiązaniem może być zastosowanie dodatkowych narzędzi psychometrycznych, takich jak gotlandzka skala męskiej depresji (Gotland Scale for Male Depression), którą opracował wspomniany Rutz. Przygotowując ją, wziął pod uwagę listę objawów składających się na obraz kliniczny depresji właściwy dla mężczyzn, które to objawy nie zostały ujęte w obowiązujących klasyfikacjach.¹⁰ Z badań wynika, że dzięki skali gotlandzkiej udaje się rozpoznać więcej przypadków depresji u mężczyzn, niż jeśli posługuje się wyłącznie kryteriami zdefiniowanymi w systemach klasyfikacyjnych.¹¹ Daje to nadzieję na rzetelniejszą i trafniejszą ocenę stanu psychicznego pacjenta.

Podłoże depresji i różnic międzypłciowych w jej przebiegu: biologia czy środowisko?

Klasyczny dylemat psychopatologii bywa rozwiązywany równie klasycznie: uznaje się rolę i biologii, i środowiska. Obecnie uważa się, że o powstawaniu każdego zaburzenia psychicznego decydują czynniki zarówno biologiczne, jak i środowiskowe, choć ich procentowy udział w rozwoju procesu psychopatologicznego jest różny w zależności od choroby czy – ogólniej – trudności natury psychicznej.^12-14 Poniżej przedstawiono wybrane czynniki biologiczne i środowiskowe, które mogą odgrywać istotną rolę w etiopatogenezie zaburzeń depresyjnych.

Spojrzenie od strony neurobiologii

Aktualnie wielu badaczy zajmujących się depresją oraz jej uwarunkowaniami zwraca uwagę na skorelowane z jej występowaniem zmiany zachodzące na poziomie fizjologii i struktury mózgu.^15,16 Trudno jednoznacznie określić, czy zmiany te były obecne przed zachorowaniem, czy też pojawiły się dopiero w jego następstwie, jednak da się wyróżnić przynajmniej kilka właściwości anatomii i funkcjonowania mózgu, które można by uznać za predysponujące jednostkę do depresji – albo przynajmniej za sprzyjające rozwojowi tego zaburzenia. Jeśliby przyjąć ten tok myślenia i bardzo ogólny poziom analizy, to z punktu widzenia neurobiologii bardziej narażone na przeżywanie trudności emocjonalnych są kobiety. Co więcej, można pokusić się o hipotezę, że są one także bardziej podatne na zaburzenia nastroju. Za zasadnością tej hipotezy przemawia m.in. obserwacja dotycząca różnic międzypłciowych w zakresie rozmiaru ciała migdałowatego i idących za nimi różnic o charakterze czynnościowym. Otóż męskie ciało migdałowate jest większe od kobiecego, co oznacza, że mężczyźni mają mniej wyraziste wspomnienia emocji i że przechowują je krócej niż kobiety. Na poziomie funkcjonowania psychologicznego przejawia się to mniejszą skłonnością do rozmyślania o przykrych wydarzeniach z przeszłości, „przeżuwania” myśli o niepowodzeniach czy urazach (czyli do tzw. ruminacyjnego stylu myślenia). Kobiety przechowują wspomnienia o negatywnych wydarzeniach przez dłuższy okres, co może czynić je podatnymi na przeżywanie lęku, smutku oraz na depresję.¹⁷

Co więcej, wydaje się, że dodatkową ochronę przed zachorowaniem na depresję zapewnia mężczyznom charakterystyczna budowa układu serotonergicznego, który – w uproszczeniu – jest u nich lepiej rozwinięty niż u kobiet.¹⁷ Chociaż w optymalnych warunkach (a więc w stanie zdrowia) wychwyt neuronalny serotoniny w międzymózgowiu i pniu mózgu działa sprawniej u kobiet,¹⁸ to jednak gdy rozwinie się depresja, zaburzenia jego funkcjonowania są łagodniejsze u mężczyzn.¹⁹ Co za tym idzie – w przypadku mężczyzn skutki są mniej dotkliwe.

Powyższe rozważania pozwalają wyciągnąć wniosek, że przedstawiciele płci męskiej z natury mogą być mniej podatni na zaburzenia nastroju, choć oczywiście w obrębie obydwu płci obserwuje się różnice indywidualne, które mogą wystąpić na każdym pojedynczym poziomie funkcjonowania jednostki – od poziomu budowy i działania poszczególnych struktur mózgowych do aspektów związanych z jej życiem społecznym.

Uwarunkowania środowiskowe

Prawdopodobnie w każdej koncepcji psychologicznej wyjaśniającej powstawanie zaburzeń w sferze psychiki człowieka przewija się myśl, że okres dzieciństwa i to, co (poza wyposażeniem genetycznym) dorastający człowiek otrzyma od tzw. znaczących innych, ma niebagatelne znaczenie dla jego funkcjonowania w dorosłym życiu. Ten pogląd funkcjonuje nie tylko w teorii, lecz także w weryfikujących ją badaniach, podkreślających ważkość wczesnych doświadczeń.