dr hab. n. med. Izabela Domitrz

Ból głowy jest częstą przyczyną wizyt pacjentów w szpitalnej izbie przyjęć lub oddziale ratunkowym. Ból głowy może być spowodowany infekcją ośrodkowego układu nerwowego – z pewnością nie ma czynnie pracującego neurologa, który nie diagnozował takiego pacjenta. Każdy chory z rozpoznaniem lub podejrzeniem infekcji ośrodkowego układu nerwowego wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego.

Wprowadzenie

Nowy, niepokojący chorego ból głowy jest częstą przyczyną wizyt w szpitalnej izbie przyjęć lub oddziale ratunkowym. Pacjent z taką dolegliwością zazwyczaj trafia do neurologa. Jedną z częstych przyczyn bólu głowy są infekcje, a wśród nich infekcja ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Rozpoznanie i dalsze prawidłowe pokierowanie chorego jest bardzo ważne, szczególnie że infekcja OUN stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia.

Proces zapalny zajmuje zwykle opony mózgowo-rdzeniowe, a w dalszej kolejności mózg. Zapalenie opon i mózgu może zostać wywołane różnymi czynnikami zakaźnymi, takimi jak bakterie (np. meningokoki i pneumokoki), wirusy lub pierwotniaki. W zależności od czynnika powodującego chorobę jej przebieg jest albo nagły i bardzo burzliwy [meningokoki, wirus opryszczki pospolitej (HSV – herpes simplex virus)], albo powoli postępujący i podstępny (gruźlica, neuroborelioza).

W warunkach ostrodyżurowych częściej spotykamy się z przypadkami o nagłym i burzliwym przebiegu. Bardzo szybki rozwój choroby, którego pierwszym objawem może być ból głowy, jest swoisty dla tzw. ropnego, czyli bakteryjnego zapalenia opon, ale także dla wirusowego zapalenia opon i mózgu. W typowych przypadkach obok silnych bólów głowy występują nudności i wymioty, czasami nadwrażliwość na światło – objawy te mogą zostać mylnie zinterpretowane jako napad migreny. W różnicowaniu pomaga stwierdzenie innych objawów typowych dla infekcji, takich jak gorączka i dreszcze. W przebiegu zapalenia opon i mózgu wymioty często mają charakter chlustający.

Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest bardzo niebezpieczną, zakaźną chorobą, która wymaga natychmiastowego leczenia szpitalnego, a w skrajnych przypadkach prowadzi do śmierci. Zakażenie OUN może się rozwinąć w ciągu jednego dnia, więc w przypadku wystąpienia objawów pacjent powinien jak najszybciej zgłosić się do lekarza. Z kolei lekarz w izbie przyjęć ma za zadanie jak najszybciej zdiagnozować i odpowiednio pokierować chorego do dalszej diagnostyki oraz leczenia, przy czym zaleca się, aby pierwsza dawka leku została podana już w izbie przyjęć.

Epidemiologia

Do patogenów najczęściej powodujących infekcje układu nerwowego, które mogą być problematyczne dla lekarza izby przyjęć, należą przede wszystkim wirusy i bakterie. Podatność na zakażenie zależy od ogólnego poziomu odporności organizmu, a ryzyko zachorowania jest większe u osób starszych i dzieci, osób z chorobą nowotworową, cukrzycą, marskością wątroby, leczonych immunosupresyjnie, alkoholików czy narkomanów. Ryzyko zachorowania na bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest wyższe w dużych zbiorowiskach ludzi, np. w szkołach, akademikach, dyskotekach. Zakażenie jest możliwe podczas bliskiego kontaktu z osobą chorą lub nosicielem bakterii. Infekcja przenosi się drogą kropelkową (kaszel, kichanie), bakterie dostają się do organizmu także w czasie pocałunku czy na skutek używania wspólnych naczyń, sztućców, ręczników.

Zapalenie najczęściej obejmuje opony mózgowo-rdzeniowe, a w niektórych przypadkach rozszerza się na mózg. Bakterie mogą przedostać się do płynu mózgowo-rdzeniowego za pośrednictwem krwi z innego zainfekowanego obszaru ciała, np. w wyniku zapalenia płuc, zapalenia ucha środkowego lub zatok obocznych nosa oraz na skutek zainfekowania ran głowy, szczególnie z przerwaniem ciągłości kości czaszki i opony.

Infekcje bakteryjne stanowią połowę wszystkich przypadków zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych, a większość z nich to zakażenia ropne. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może zostać wywołane przez wiele rodzajów bakterii: Streptococcus pneumoniae (50% zakażeń u dorosłych), Neisseria meningitidis (25%), inne paciorkowce z grupy B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, a postaci nieropne przez m.in. prątki gruźlicy i przenoszone przez kleszcze krętki Borrelia.

Drugą grupą najważniejszych patogenów odpowiedzialnych za zakażenia OUN są wirusy, np. Coxsackie, enteropatogenne ludzkie wirusy sieroce (ECHO – enteric cytopathogenic human orphan) czy HSV. W ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci obserwuje się spadek zachorowalności na wirusowe infekcje OUN, co wynika przede wszystkim z powszechnego wprowadzenia szczepień ochronnych. Duża w tym również zasługa ogólnej poprawy jakości opieki zdrowotnej, wyższych standardów higienicznych oraz rosnącej świadomości społecznej w zakresie profilaktyki. Jednocześnie wzrasta liczba infekcji powodowanych przez nowe i nawracające patogeny wirusowe, co jest efektem m.in. łatwego przemieszczania się ludzi między krajami i kontynentami czy ingerencji człowieka w ekosystem.

Zakażenia wirusowe prowadzące do patologii w obrębie OUN mogą przebiegać wielofazowo (np. Borrelia). Ten fakt utrudnia rozpoznanie i włączenie prawidłowego postępowania terapeutycznego. Rozpoznanie – szczególnie wstępne, ale w wielu przypadkach także ostateczne – ustalane jest częściej na podstawie informacji klinicznych, diagnostyki obrazowej i wyników ogólnych badań laboratoryjnych, a nie na podstawie bezpośredniej diagnostyki wirusologicznej. Co więcej, szansa na znalezienie patogenu w dostępnym materiale (płyn mózgowo-rdzeniowy), nawet w fazie ostrych objawów, jest stosunkowo mała. Istnieją zasadnicze problemy związane z badaniem podmiotowym – pacjent może być nieprzytomny, mieć ograniczoną świadomość, zaburzony kontakt z otoczeniem lub kłopoty z pamięcią.

Obraz kliniczny i diagnostyka różnicowa

Przyjmując za kryterium zajęcie określonych struktur, infekcje układu nerwowego można podzielić na: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie nerwów obwodowych (jako zajęcie obwodowego układu nerwowego, nie OUN). W innym możliwym podziale za kryterium przyjmuje się patogen.

Klinicznie najlepszym podziałem jest podział wg zajętej struktury, choć często proces zapalny obejmuje kilka struktur, np. opony i mózg. W różnicowaniu infekcji układu nerwowego bierze się pod uwagę patogen oraz niektóre choroby przebiegające z zajęciem opon i zespołem oponowym, np. wylew podpajęczynówkowy lub nowotworowe nacieczenie opon albo mózgu – wykluczenie guza lub udaru, immunologicznego zapalenia mózgu czy rdzenia.

W warunkach ostrodyżurowych najważniejsze jest stwierdzenie infekcji, a następnie zróżnicowanie, czy ma ona pochodzenie wirusowe, czy bakteryjne. W ramach izby przyjęć konkretny czynnik patogenetyczny ma już mniejsze znaczenie, gdyż dalsza diagnostyka będzie wykonywana w ramach hospitalizacji.

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

W większości przypadków infekcji wirusowej (poza zakażeniem wirusem opryszczki) przebieg choroby jest dużo łagodniejszy niż w etiologii bakteryjnej. Najczęściej objawy pojawiają się nagle, przewlekły przebieg wirusowego zapalenia opon jest mniej typowy. Objawy oponowe są obecne, choć często słabo wyrażone. Gorączka ma niejednokrotnie charakter dwugarbny (dwa szczyty gorączki w ciągu dnia), dodatkowo występują nudności, wymioty, bóle głowy, czasami brzucha, a także objawy charakterystyczne dla ogólnego zakażenia wirusowego np. górnych dróg oddechowych. Typowe objawy obejmują zwykle niewielkie zaburzenia świadomości, takie jak przymglenie lub podsypianie. Rzadko dochodzi do wystąpienia drgawek i zajęcia nerwów czaszkowych. Większość zachorowań ma charakter łagodny, krótkotrwały, bez trwałych następstw, ale w niektórych przypadkach proces zapalny obejmuje mózg i/lub rdzeń.

W przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych stan chorego jest z reguły znacznie cięższy, gorączka – wyższa, znacznie częściej też dochodzi do przejścia procesu zapalnego na mózg. Choroba rozwija się podobnie bez względu na rodzaj bakterii, która spowodowała zakażenie. W ciągu kilku dni pojawiają się: wysoka gorączka (temperatura może sięgać 40°C i więcej), dreszcze, sztywność karku, bóle mięśni i stawów, bóle głowy i karku, nudności, wymioty. Mogą także wystąpić inne objawy, takie jak nadwrażliwość na dźwięk i światło, drgawki, senność, apatia, zaburzenia świadomości, a nawet utrata przytomności.