Zapalenie mózgu

Główne objawy sugerujące rozpoznanie zapalenia mózgu to gorączka, bóle głowy i zaburzenia świadomości, do których dołączają się objawy ogniskowego uszkodzenia OUN i napady drgawkowe. Choroba może przebiegać jako izolowana infekcja mózgu lub obejmować równocześnie inne struktury OUN, czasem z towarzyszącym zajęciem nerwów czaszkowych. W przypadku zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu używamy określeń meningoencephalitis lub encephalomeningitis zależnie od tego, czy w obrazie klinicznym dominują objawy oponowe, czy też mózgowe. Jeśli dojdzie do zajęcia także rdzenia kręgowego, wówczas rozpoznajemy meningoencephalomyelitis.

Większość zapaleń mózgu ma przebieg nagły, ostry i ciężki, z zagrożeniem życia, a po przebyciu zapalenia mózgu mogą pozostać następstwa neurologiczne w postaci utrwalonego zespołu ogniskowego lub przewlekłych napadów padaczkowych. Wyróżnia się pierwotne zapalenia mózgu, będące wynikiem bezpośredniego zakażenia OUN wirusami neurotropowymi, oraz pozakaźne lub przyzakaźne zapalenia mózgu, będące skutkiem procesu autoimmunologicznego wyzwalanego przez wirusa lub szczepienie ochronne. W tym przypadku objawy zajęcia OUN procesem chorobowym występują najczęściej po 1-4 tygodniach od rozwoju objawów narządowej bądź ogólnoustrojowej infekcji wirusowej lub szczepienia. U osób z obniżoną odpornością wirusowe zapalenie mózgu może być wynikiem reaktywacji zakażenia latentnego. Takie objawy, jak zaburzenia świadomości, drgawki, niedowłady o różnym nasileniu i lokalizacji, bywają bardzo burzliwe, szybko narastają i kończą się śmiercią. Objawom mózgowym towarzyszą zaburzenia ze strony układu krążenia, również o zmiennym nasileniu, do niewydolności serca włącznie. Objawy ostrego zapalenia mózgu niezależnie od etiologii (z wyjątkiem opryszczkowego) są podobne u większości chorych: zwykle gorączka lub stany podgorączkowe, bóle głowy oraz różnego stopnia zaburzenia świadomości i objawy ogniskowe (niedowłady, porażenia i drgawki). U części chorych dominują zmiany osobowości i zachowania, a u niektórych – zaburzenia psychiczne, co może być przyczyną opóźnienia rozpoznania.

Natomiast wirusy opryszczki typu 1 i 2 (tzw. herpetyczne zapalenie mózgu) mogą powodować burzliwe objawy związane z zapaleniem mózgu, w którym dochodzi do obrzęku, pojawienia się ognisk martwicy krwotocznej, nacieków okołonaczyniowych w układzie limbicznym i płatach skroniowych. W badaniu histopatologicznym stwierdza się eozynofilowe wtręty zawierające wirusy. Objawy najczęściej mają ostrą dynamikę. Choroba przebiega bardzo burzliwie i zazwyczaj szybko prowadzi do zgonu, tym bardziej że często pojawiające się jako pierwsze objawy psychiczne utrudniają rozpoznanie i początkowo podejrzewa się chorobę psychiczną, następnie diagnostyka jest prowadzona w kierunku guza mózgu. Warto zaznaczyć, że u chorych z opryszczkowym zapaleniem mózgu częstość występowania opryszczki wargowej nie jest znacząco większa niż w innych populacjach. Typowe objawy opryszczkowego zapalenia mózgu to:

• ból głowy, gorączka, sztywność karku
• zaburzenia zachowania, pobudzenie psychoruchowe, ostre objawy psychotyczne
• ogniskowe objawy uszkodzenia mózgu: niedowład/porażenie połowicze i niedoczulica połowicza, ataksja, afazja, głównie czuciowa
• drgawki.

W przypadku herpetycznego zapalenia mózgu w badaniu elektroencefalograficznym zmiany ograniczają się do płatów skroniowych, a w rezonansie magnetycznym (MR – magnetic resonance) mózgu stwierdza się hiperintensywne zmiany w przyśrodkowych i dolnych częściach płatów skroniowych. W razie trudności diagnostycznych wykonywana jest biopsja mózgu.

Innym zapaleniem wirusowym OUN, które ma bardzo ciężki przebieg, a które wymaga innego postępowania, jest wścieklizna. Wirus wścieklizny atakuje komórki układu nerwowego, ze szczególnym tropizmem do komórek istoty szarej mózgu. W początkowym, inkubacyjnym okresie występują objawy ogólne. Dominują: uczucie mrowienia wokół miejsca pogryzienia, gorączka, ból potylicy, wymioty, uczucie zmęczenia i halucynacje. Po kilku dniach pojawia się nadmierne pobudzenie lub – skrajnie – od razu porażenie kończyn. U chorego można stwierdzić mimowolne skurcze mięśni, ślinotok, światłowstręt oraz wodowstręt. Śmierć następuje mniej więcej tydzień od wystąpienia objawów, jeżeli odpowiednio wcześnie nie przeprowadzi się szczepienia.

Zapalenie rdzenia

Zapalenie rdzenia nie jest częstym problemem ostrodyżurowym. Może być ono związane zarówno z infekcją bakteryjną (np. ropień imitujący guz, ropowica opon), jak i wirusową, ale częściej z tą drugą. Objawy kliniczne wskazują na zajęcie rdzenia, rzadko z oszczędzeniem mózgu. Natomiast ostre zapalenie rogów przednich rdzenia (choroba Heinego-Medina) zwane jest polio (od nazwy zakażenia wirusem poliomyelitis).

Szczepienia profilaktyczne zapewniają skuteczną ochronę, więc w Europie choroba ta nie stanowi większego problemu. Jeżeli już dojdzie do zachorowania, to bardzo często kończy się ono śmiercią lub trwałym kalectwem wynikającym z porażeń lub niedowładów. Początkowe objawy są związane z infekcją przewodu pokarmowego i górnych dróg oddechowych. Po 1-3 tygodniach wirusy przedostają się drogą chłonka–krew do komórek ruchowych rogów przednich rdzenia i opuszki. Bardzo często po objawach nieswoistych (jelitowych) następuje faza porażenna, z bólem mięśni i wiotkimi niedowładami/porażeniami, z brakiem odruchów głębokich i obecnymi fascykulacjami. Typowe dla polio są asymetryczne niedowłady mięśni, głównie proksymalnych, bez zaburzeń czucia. U części chorych proces zajmuje jądra nerwów IX, X, XII. W elektromiografii stwierdza się zapis neurogenny z reinerwacją i odnerwieniem.

Badanie przedmiotowe

W badaniu chorego z ww. objawami należy uwzględnić wszystkie elementy badania ogólnego wraz z pomiarem ciśnienia, tętna, saturacji, badanie układu oddechowego i pokarmowego oraz skrócone badanie laryngologiczne, istotne w poszukiwaniu źródła infekcji. Ważna jest ocena stanu świadomości oraz obecność ewentualnych zaburzeń otępiennych i zachowania.

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne powinno obejmować ocenę nerwów czaszkowych, objawów móżdżkowych, ocenę siły mięśniowej, odruchów głębokich, czucia powierzchniowego i głębokiego. U pacjenta z podejrzeniem infekcji OUN ważne jest badanie objawów oponowych (które nie występują w przypadku zapalenia mózgu i rdzenia). Obecność tych objawów wyraża się odruchowym wzmożeniem napięcia mięśni przykręgosłupowych. Niemożliwe jest przygięcie głowy chorego do klatki piersiowej, ponieważ występuje sztywność karku. Poza tym nie da się unieść wyprostowanej kończyny dolnej, która ulega odruchowemu zgięciu w stawach.

U części chorych z zapaleniem mózgu szybko dołączają się zaburzenia czynności mózgu w postaci pobudzenia psychoruchowego i przeczulicy na bodźce, zaburzenia świadomości – aż do śpiączki. W przypadku zajęcia mózgu występują drgawki padaczkowe oraz inne objawy mózgowe, np. zaburzenia mowy, niedowłady nerwów czaszkowych i/lub kończyn.

Diagnostyka laboratoryjna

Podstawą rozpoznania zapalenia OUN jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w którym stwierdza się wzrost stężenia białka i liczby komórek. Oceniane są liczba i charakter krwinek białych (granulocyty stwierdza się w przypadku ropnego zapalenia opon, limfocyty – w przypadku wirusowego zapalenia opon). Już w trakcie wykonywania nakłucia lędźwiowego można podejrzewać etiologię choroby – kolor płynu, jego konsystencja i szybkość wypływania wskazują na bakteryjne albo wirusowe zapalenie opon i/lub mózgu. Przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego konieczne jest wykluczenie obecności wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego poprzez ocenę dna oczu i/lub wynik badania neuroobrazowego.

W praktyce lekarz w warunkach ostrodyżurowych rozpoznaje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych na podstawie powyższych objawów i zaleca podanie antybiotyku o szerokim spektrum działania. Jednocześnie kontynuuje diagnostykę w celu ustalenia rodzaju patogenu – bakterii, która spowodowała infekcję. Jest to istotne dla wdrożenia prawidłowego leczenia celowanego, czyli dobrania antybiotyku, na który ten określony rodzaj bakterii jest wrażliwy. Podstawę stanowi posiew płynu mózgowo-rdzeniowego. Często wykonuje się wymazy z gardła w celu poszukiwania źródła bakterii lub – w razie konieczności – posiew krwi.

Swoista diagnostyka wirusologiczna zakażeń OUN opiera się najczęściej na kombinacji metod bezpośrednich (wykrycie wirusowych kwasów nukleinowych lub antygenów, izolacja wirusa w liniach komórkowych) oraz wykrywaniu przeciwciał w surowicy i/lub płynie mózgowo-rdzeniowym. Najpopularniejszą obecnie techniką służącą do diagnostyki bezpośredniej wirusowych zakażeń OUN jest reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) z detekcją w czasie rzeczywistym lub jej wariant poprzedzony odwrotną transkrypcją, służący do wykrywania wirusów RNA.

Badaniami pomocniczymi są badania neuroobrazowe, np. tomografia lub MR głowy w przypadku zapalenia mózgu i/lub rdzenia kręgowego. Konieczne jest wykonanie badania neuroobrazowego w każdym przypadku stwierdzenia napadu padaczkowego, zaburzeń świadomości czy ogniskowych objawów neurologicznych, takich jak np. afazja lub niedowład nerwów czaszkowych/kończyn. Należy pamiętać, że po wykonanym nakłuciu lędźwiowym może dojść do odczynu popunkcyjnego i pogrubienia opony uwidaczniającego się w badaniu MR.