Epidemiologia i skutki chronifikacji migreny

Konsekwencją transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą jest znaczne zwiększenie niepełnosprawności pacjentów i istotne pogorszenie jakości życia¹³. Szacuje się, że przechodzenie migreny epizodycznej w przewlekłą sięga 2-3% rocznie i dotyczy około 20% wszystkich pacjentów z migreną¹³. Zapadalność i zachorowalność na migrenę przewlekłą wiąże się ze znaczącym wzrostem absencji w pracy i szkole, zaś w przypadku kontynuowania wykonywania pracy lub uczestniczenia w zajęciach dydaktycznych – słabszą wydajnością w tych codziennych aktywnościach. Konsekwencje długofalowe mają implikacje ekonomiczne i socjalne, potwierdzone w dość licznych już publikacjach i raportach pracodawców oraz ubezpieczycieli. Pacjenci cierpiący na migrenę przewlekłą także znacznie częściej niż cierpiący na migrenę epizodyczną poszukują pomocy lekarskiej i konsultacji specjalistów¹⁴. To również znacząco zwiększa obciążenie budżetowe systemów opieki zdrowotnej. Są to nie tylko pacjenci ambulatoryjnej służby zdrowia, ale i bywalcy oddziałów ratunkowych lub szpitalnej izby przyjęć, rzadziej przyjmowani na oddział. Ponadto liczba stosowanych, a zatem i kupowanych leków przeciwmigrenowych i ogólnie przeciwbólowych, zarówno doraźnych, jak i profilaktycznych, jest wyraźnie ponadprzeciętna w tej grupie chorych. Migrena przewlekła stanowi więc znaczne obciążenie w rozumieniu zarówno medycznym, jak i ekonomicznym oraz społecznym dla poszczególnych pacjentów na nią cierpiących i dla społeczeństwa^15,16.

Patomechanizm migreny przewlekłej

Patogeneza migreny przewlekłej nie jest znana. Rozważane jest nakładanie się różnych mechanizmów biologicznych, w tym wzmożonej ekspresji peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP – calcitonin gene-related peptide) na zakończeniach neuronalnych unerwiających wewnątrzczaszkowe naczynia, na następowe indukowanie neurogennego zapalenia oraz zahamowanie czynności bioelektrycznej mózgu (CSD – cortical spreading depression). Odnotowano także wzmożoną aktywność neuronów w obrębie jąder pnia mózgu, a zwłaszcza substancji szarej okołowodociągowej i rogu tylnego rdzenia^17,18.

Postępowanie

Postępowanie w migrenie przewlekłej różni się nieco od stosowanego w migrenie epizodycznej^8-10. Każdy pacjent doznający przewlekłego bólu, a szczególnie z migreną przewlekłą, powinien prowadzić dziennik epizodów bólowych z oceną ich nasilenia. W dzienniku tym powinien też zapisywać występowanie innych objawów (np. nudności, wymiotów) i przyjmowanie leków doraźnych. Takie zapisy stanowią pomoc dla lekarza w ustaleniu rozpoznania migreny przewlekłej oraz różnicowaniu z innym samoistnym bólem głowy, objawowym bólem głowy, np. polekowym, a także służą do oceny skuteczności wdrożonego leczenia profilaktycznego, zarówno w zakresie częstości, jak i nasilenia dolegliwości bólowych oraz innych objawów migreny.

Badanie podmiotowe powinno wskazać czynniki, które doprowadziły do chronifikacji migreny, tak aby w dalszej kolejności w procesie terapeutycznym można było zmodyfikować lub wyeliminować przynajmniej część z nich.

Badanie przedmiotowe powinno być przeprowadzone wnikliwie: od badania ogólnego przez okulistyczne, laryngologiczne z próbą zidentyfikowania czynników/objawów/odchyleń w badaniu mogących sugerować tło objawowe, a tym samym prowadzić do innego postępowania terapeutycznego.

Wyniki badania neurologicznego przeprowadzonego u pacjenta z migreną powinny być całkowicie prawidłowe w okresie międzynapadowym, w trakcie napadu (jeżeli jest z aurą) mogą występować nieprawidłowości charakterystyczne dla aury (dla rozpoznania migreny z aurą konieczne są co najmniej dwukrotnie występujące takie same objawy aury). Utrzymywanie się jakichkolwiek odchyleń w badaniu przedmiotowym wymaga dalszej diagnostyki i/lub co najmniej obserwacji ambulatoryjnej/szpitalnej. Poza tym badanie neuroobrazowe konieczne jest w przypadku:

• odstępstwa od stanu prawidłowego w badaniu podmiotowym
• zmiany charakteru bólu głowy
• narastania w czasie bólu głowy
• pierwszych napadów bólu głowy <5 roku życia lub po jego piątej dekadzie
• przedłużającej się aury migrenowej lub jej innego charakteru niż mroczek centralny
• pierwszego stanu migrenowego lub piorunującego bólu głowy
• ogniskowych zmian w badaniu elektroencefalograficznym
• współwystępowania wraz z bólem głowy schorzenia ogólnoustrojowego, choroby nowotworowej, stanów gorączkowych, ubytku masy ciała
• współwystępowania z bólami głowy zaburzeń świadomości i/lub napadów padaczkowych
• silnego bólu głowy związanego z wysiłkiem fizycznym
• urazu głowy w wywiadzie.

Każdy pacjent, u którego planowane jest leczenie, powinien zgłosić się na wizytę (przynajmniej jedną) w celu oceny skuteczności postępowania. Jeżeli wdrożone prawidłowe leczenie jest nieskuteczne, należy zweryfikować rozpoznanie. Zalecenia wydane choremu powinny być w czasie pierwszej wizyty dokładnie przedyskutowane; zrozumienie przez niego charakteru dolegliwości znacznie ułatwia opanowanie choroby.

Konieczne jest poinformowanie pacjenta o aspektach mogących poprawić jakość jego życia, ograniczyć dolegliwości i zwiększyć skuteczność postępowania terapeutycznego, takich jak:

• unikanie zidentyfikowanych czynników wyzwalających napady migreny:
  • nieregularnego snu (niedosypianie lub zbyt długi sen)
  • nieregularnego spożywania posiłków (głodzenie, pozostawanie na czczo)
  • pokarmów zawierających tyraminę, fenyloalaninę, fenylefrynę
  • alkoholu (głównie czerwonego wina)
  • leków: antykoncepcyjnych, rozszerzających naczynia
  • stresu/okresu odprężenia po przeżyciach
  • silnych zapachów, hałasu, intensywnego światła
  • pobudzenia układu przedsionkowego (jazda samochodem, pociągiem, pływanie statkiem, latanie samolotem, taniec wirowy, karuzela, huśtawka)
• leczenie schorzeń i stanów sprzyjających występowaniu migreny:
  • otyłości
  • depresji
  • nadciśnienia tętniczego
  • zaburzeń lipidowych
  • zaburzeń glikemii
  • zaburzeń rytmu serca
  • wszelkich zaburzeń układu sercowo-naczyniowego
  • zaburzeń koagulologicznych
• zaprzestanie palenia tytoniu
• wysiłek fizyczny dostosowany do profilu pacjenta
• metody pozafarmakologiczne
  • biofeedback
  • terapie relaksacyjne
  • fizjoterapia
  • akupunktura
• leczenie farmakologiczne (omówione w osobnym artykule).

Podsumowanie

Termin „migrena przewlekła” i wcześniej stosowane pojęcie migreny transformowanej pojawiły się w latach 90. ubiegłego stulecia w odniesieniu do zjawiska chronifikacji migrenowego bólu głowy, czyli transformacji migreny epizodycznej z rzadko występującymi atakami w migrenę przewlekłą z często występującymi atakami, aż do momentu codziennego lub prawie codziennego występowania bólu głowy, który przez co najmniej 8 dni jest bólem migrenowym. Niedawno ukazała się praca duńskich badaczy¹⁹, opublikowana w czasopiśmie „Cephalalgia”, w której porównano niektóre parametry (socjoekonomiczne i zdrowotne – współwystępowanie innych chorób) u pacjentów z migreną epizodyczną z częstymi napadami oraz u osób z migreną przewlekłą. Autorzy nie stwierdzili różnic w tych dwóch grupach. Sugerują oni, że być może należałoby przedefiniować migrenę przewlekłą i określać nią taką, w której przede wszystkim u chorych występuje 8 dni migrenowych, ale mniej niż 15 dni z bólem. Niemniej dotąd migreną przewlekłą określa się ból głowy, który występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z których co najmniej 8 jest dniami, kiedy ból spełnia kryteria rozpoznania migreny.

Patogeneza migreny przewlekłej pozostaje nieznana. Niektóre czynniki, np. nadużywanie leków, zwłaszcza leków przeciwbólowych, mogą wpływać na przejście migreny epizodycznej w przewlekłą. Częstość występowania migreny przewlekłej jest szacowana na 1,5-2% z przewagą wśród kobiet. Skutkiem transformacji migreny epizodycznej w przewlekłą jest znaczny wzrost stopnia upośledzenia funkcjonowania oraz zasadnicze pogorszenie jakości życia pacjenta. Dlatego najważniejsze jest prawidłowe rozpoznanie po rzetelnym badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania z konieczną dobrą współpracą lekarza i pacjenta oraz – często – rodziny chorego²⁰.

Monografia powstała we współpracy z firmą Novartis