dr hab. n. med. Izabela Domitrz

Termin „migrena przewlekła”, a jeszcze wcześniej „migrena transformowana” powstał w latach 90. ubiegłego stulecia i odnosił się do zjawiska chronifikacji migrenowego bólu głowy, czyli transformacji migreny epizodycznej z rzadkimi napadami w migrenę epizodyczną z częstymi napadami, aż wreszcie w codzienny lub prawie codzienny ból głowy, który przez co najmniej 8 dni w miesiącu był bólem migrenowym, czyli spełniającym kryteria rozpoznania migreny^1-4. Częstość występowania migreny przewlekłej jest raczej stała i w populacjach europejskich oraz północnoamerykańskich szacowana na 1,5-2% populacji ogólnej z przewagą wśród kobiet⁵. Migrena przewlekła była przedmiotem badania CaMEO przeprowadzonego w latach 2012-2013, na podstawie którego wykazano, że choroba ta upośledza funkcjonowanie codzienne, społeczne, osobiste, zawodowe chorych, a niejednokrotnie także ich rodzin⁶. Pacjenci z migreną przewlekłą z powodu choroby opuszczają stanowiska pracy, a pozostając na nich, są znacznie mniej wydajni⁷.

Rozpoznanie

Zgodnie z aktualną klasyfikacją trzeciej edycji International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) z 2018 r. migreną przewlekłą określa się ból głowy, który występuje przez co najmniej 15 dni w miesiącu, z których przynajmniej 8 jest dniami, kiedy ból głowy spełnia kryteria rozpoznania migreny (w tym ustępuje po leczeniu tryptanami lub pochodnymi ergotaminy oraz powstał z tego typu bólu głowy), a uprzednio (zanim doszło do chronifikacji) spełniał kryteria migreny epizodycznej bez aury lub z aurą⁴.

Aby zdiagnozować migrenę przewlekłą, należy najpierw prawidłowo rozpoznawać migrenę epizodyczną. Migreną epizodyczną bez aury określa się nawracający napadowo ból głowy trwający od 4 do 72 godzin. Cechy kliniczne bólu głowy w trakcie napadu migreny bez aury obejmują: umiejscowienie po jednej stronie, pulsujący charakter, umiarkowane lub znaczne natężenie, nasilanie się w czasie zwykłej aktywności fizycznej oraz występowanie mdłości i/lub wymiotów, nadwrażliwość na światło i dźwięki. Migrena z aurą jest opisywana jako nawracający napad całkowicie odwracalnych jednoimiennych zaburzeń widzenia, jednostronnych zaburzeń czucia lub innych jednostronnych ośrodkowych zaburzeń neurologicznych (czyli ogniskowych objawów neurologicznych). Napady te zwykle rozwijają się stopniowo, trwają od 5 do 60 minut i zazwyczaj poprzedzają ból głowy oraz inne objawy charakterystyczne dla napadu migreny bez aury.

W praktyce klinicznej rozpoznanie migreny jest ustalane na podstawie znajomości kryteriów klasyfikacyjnych⁴ oraz poprzez wykluczenie innych chorób i zespołów chorobowych, które sugerują objawy flagowe, takie jak:

• nagłe wystąpienie bólu głowy (najsilniejszego lub o innym charakterze)
• objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) inne niż objawy aury typowej
• objawy ogniskowego uszkodzenia OUN występujące w odmiennej kolejności lub kształcie
• objawy aury trwające dłużej niż 60, krócej niż 5 minut
• niedowład połowiczy (trwający nawet 5-60 minut)
• objawy aury bez bólu głowy, występujące po raz pierwszy
• objawy aury (także z bólem głowy o charakterze migrenowym) u kobiety przyjmującej doustne środki antykoncepcyjne
• nowy ból głowy u osoby >50 roku życia
• ból głowy u dziecka
• ból głowy o narastającym, nieustępującym w czasie charakterze
• ból nasilający się przy wszelkich czynnościach wzmagających ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego (próba Valsalvy)
• ból głowy u osób z chorobą nowotworową, infekcją, zaburzeniami immunologicznymi, utratą masy ciała, wyniszczeniem, niedokrwistością.

Uważa się, że wszelkie odstępstwa od kryteriów rozpoznania migreny i typowego wieku zachorowania/płci mogą wskazywać na inną chorobę, w której ból głowy jedynie imituje migrenę przewlekłą^8-10.

Chronifikacja

Proces chronifikacji, czyli przechodzenia migreny epizodycznej z rzadkimi napadami przez migrenę epizodyczną z częstymi napadami do migreny przewlekłej, może być procesem długotrwałym, a do czynników, które usposabiają do przewlekania się migreny epizodycznej, należą czynniki niemodyfikowalne, modyfikowalne i inne. Do czynników niemodyfikowalnych (lub mało modyfikowalnych) należą:

• wiek
• płeć żeńska
• rasa biała (kaukaska)
• niski stopień wykształcenia i statusu socjoekonomicznego
• przebyte urazy głowy.

Czynniki modyfikowalne, czyli takie, na które możemy mieć wpływ, to:

• częstość napadów migreny
• otyłość
• depresja
• nadużywanie leków
• nadużywanie kofeiny
• chrapanie
• współistnienie z migreną innych zespołów bólowych
• tryb życia związany z nasilonym stresem.

Trzecia grupa dających się zidentyfikować czynników wpływających na chronifikację migreny to tzw. czynniki domniemane, które możemy stwierdzić u części chorych:

• specyficzna konfiguracja genetyczna
• allodynia
• stany zapalne
• małżeństwo (tylko u kobiet)
• stany prozakrzepowe.

Napady migreny epizodycznej pod wpływem wymienionych czynników stają się coraz częstsze i dłuższe, choć ich natężenie może być nieco mniejsze¹². Sam częsty ból głowy zaczyna przypominać ból typu napięciowego, z czasem staje się codzienny lub prawie codzienny. Na ten łagodniejszy ból nakładają się dość częste zaostrzenia z mdłościami o charakterze napadów migreny, pojawające się, zgodnie z definicją migreny przewlekłej, co najmniej 8 dni w miesiącu. Należy podkreślić, że bardzo silnym czynnikiem wpływającym na przewlekanie się bólu migrenowego jest używanie i nadużywanie leków przeciwbólowych przyjmowanych z powodu bólu głowy¹³. Oznacza to, że nadużywanie leków przeciwbólowych może być zarówno przyczyną chronifikacji migreny, jak i skutkiem, przy czym to, który z mechanizmów jest pierwotny, a który wtórny, jest wciąż kwestią sporną. Prowadzić to może do pojawienia się dodatkowego rodzaju bólu głowy z nadużywania leków (MOH – medication overuse headache)⁴. MOH, czyli tzw. polekowy ból głowy, jest to ból występujący przez co najmniej 15 dni w miesiącu, rozwijający się w następstwie regularnego doraźnego lub objawowego nadużywania leku przeciw bólowi głowy (ale nie innego zespołu bólowego, np. kręgosłupa lub dużych stawów). Nadużywanie leków przez co najmniej 10 dni (tryptany, ergotamina, opioidy, złożone leki przeciwbólowe) lub co najmniej 15 dni (proste leki przeciwbólowe, NLPZ) w miesiącu dłużej niż przez kolejne 3 miesiące prowadzi do rozwinięcia się MOH, który zazwyczaj ustępuje po zaprzestaniu nadużywania leku. Ten typ bólu stwierdzany jest w dużej grupie pacjentów z rozpoznaniem migreny przewlekłej.