lek. Stanisław Szlufik

COVID-19 to choroba powodowana przez koronawirusa (SARS-CoV-2) mogącego prowadzić do poważnej ostrej niewydolności oddechowej za sprawą tzw. burzy cytokin pro- i przeciwzapalnych. SARS-CoV-2 łączy się z receptorem enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2) w celu uzyskania dostępu do komórek organizmu ludzkiego, dlatego komórki wykazujące ekspresję receptora ACE2 (m.in. komórki glejowe, neurony, komórki śródbłonka naczyń) są szczególnie podatne na SARS-CoV-2. W związku z neurotropizmem tego koronawirusa w przebiegu COVID-19 mogą występować objawy neurologiczne, a wirus może doprowadzić do infekcji ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Podczas pandemii COVID-19 może również dochodzić do sytuacji, w których osoby ze schorzeniami neurologicznymi (o nagłym początku, ale też z przewlekle postępującymi) będą narażone na kontakt z SARS-CoV-2, co może utrudniać dotychczas stosowaną terapię schorzeń neurologicznych. Dlatego grupy robocze i sekcje Polskiego Towarzystwa Neurologicznego w związku z pandemią COVID-19 przygotowały rekomendacje dla pacjentów ze schorzeniami o największym stopniu ryzyka powikłań i trudności w dostępie do terapii w sytuacji infekcji SARS-CoV-2.

Patogeneza SARS-CoV-2

COVID-19 (coronavirus disease 2019) to choroba wywoływana przez β-koronawirusa mogącego prowadzić do poważnej ostrej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2)¹. Choroba ta została po raz pierwszy rozpoznana u mieszkańców Wuhan w 2019 r., po czym w ciągu kilku miesięcy rozprzestrzeniła się nie tylko na Chiny, ale również na całą Azję, Europę, Amerykę Północną i resztę świata, wywołując globalną pandemię^2-4. SARS-CoV-2 może do tego prowadzić za sprawą tzw. burzy cytokinowej związanej z rozwojem infekcji wirusowej^5-7. Postępująca wiremia może skutkować znacznym wzrostem stężenia cytokin prozapalnych, co przekłada się na nasilenie obrazu klinicznego, postępowanie terapeutyczne oraz wyniki leczenia w związku z korelacją zachodzącą między stopniem nasilenia burzy cytokin pro- i przeciwzapalnych a szansą na przeżycie chorego. Patogenezę rozwoju choroby można podzielić na 4 fazy, co stanowi użyteczne narzędzie do stratyfikacji terapii proponowanych pacjentowi w zależności od stopnia nasilenia choroby^5-7. Faza 1 choroby to stadium wczesne, w którym pacjenci mogą zgłaszać niecharakterystyczne objawy (gorączka, bóle gardła, suchy kaszel) – w tej fazie najczęściej stosuje się tylko leczenie objawowe. Faza 2 prowadzi już do nadmiernej odpowiedzi układu immunologicznego – stopniowego rozwoju zapalenia płuc i możliwej hipoksji, a także wzrostu stężenia markerów zapalenia. W 3 fazie COVID-19 dochodzi do rozwoju stanu nadkrzepliwości. U pacjentów z hipoksją istnieje możliwość rozwinięcia 4 fazy choroby, w której dochodzi do postępującej niewydolności wielonarządowej, limfopenii oraz – charakterystycznego w TK klatki piersiowej – obustronnego zapalenia płuc^2,8-9, a także dalszego wzrostu stężenia cytokin prozapalnych (TNFα, IL1, IL2, IL6, IL7), CRP oraz dimerów D^2,10. Burza cytokinowa odgrywa bardzo istotną rolę w postępie COVID-19 i w związku z tym dyskutowane są potencjalne korzyści ze stosowania czynników immunomodulujących mogących wpływać na szybkość replikacji wirusa, a co za tym idzie – na tempo rozwoju choroby i progresji niewydolności wielonarządowej⁵.

Potencjał neurotropowy SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 jest strukturalnie podobny (w >89%) do SARS-CoV, koronawirusa odpowiedzialnego za pandemię SARS w latach 2002-2003^11,12. Podobnie jak SARS-CoV łączy się z receptorem ACE2 w celu uzyskania dostępu do komórek organizmu ludzkiego, dlatego komórki wykazujące ekspresję tego receptora są szczególnie podatne na SARS-CoV-2¹¹. Do komórek wykazujących ekspresję receptora ACE2 zaliczają się także komórki glejowe, neurony, komórki śródbłonka naczyń, co powoduje potencjalne zagrożenie ze strony SARS-CoV-2 dla układu nerwowego^13-15 i wpływa na jego potencjał neurotropowy^16-17. Dlatego biorąc pod uwagę różnorodność komórek układu nerwowego i naczyniowego mogących być potencjalnymi celami SARS-CoV-2, należy pamiętać, że pacjenci z COVID-19 są grupą charakteryzującą się heterogennym zakresem objawów neurologicznych¹⁸.

Zakres objawów neurologicznych w COVID-19

W związku z coraz liczniejszymi doniesieniami na temat występowania objawów neurologicznych w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 przeprowadzono metaanalizę¹⁸ dotychczasowych 19 badań naukowych oceniających 12 157 chorych z laboratoryjnie potwierdzonym rozpoznaniem COVID-19^19-37. Najczęstszym objawem neurologicznym u pacjentów z COVID-19 są zaburzenia smaku, których częstość występowania wynosi średnio 52,3% (48,7-55,8%), i zaburzenia węchu szacowane na 46,8% (43,5-50,2%)^18-37. Do częstych objawów neurologicznych należą również: zmęczenie występujące średnio u 24,8% osób (23,2-26,4%), bóle mięśniowe stwierdzane u 15,7% pacjentów (14,4-17,1%), zawroty głowy obserwowane u 6,1% (5,1-7,1%) oraz bóle głowy zgłaszane przez 7,5% chorych (6,6-8,4%)^18-37. Częstość występowania ostrych schorzeń neurologicznych o etiologii naczyniopochodnej ustalono na 2% (1,6-2,4%) przypadków choroby. Istotnym faktem jest większa częstość występowania objawów neurologicznych, zarówno z zakresu ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego, u osób z bardziej zaawansowanym procesem chorobowym COVID-19^18-37.

Schorzenia neurologiczne w przebiegu infekcji SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 ze względu na potencjał neurotropowy może powodować zaburzenia w zakresie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego^16,38-40. Mimo że komplikacje neurologiczne powodowane są przez SARS-CoV-2 podobnie rzadko jak przy wcześniejszych epidemiach wywołanych przez SARS-CoV (2002-2003 r.; 0,04% przypadków z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i 0,05% pacjentów z zaburzeniami obwodowego układu nerwowego) i przez MERS-CoV (2012 r.; 0,2% chorych z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i 0,16% pacjentów z zaburzeniami obwodowego układu nerwowego), to ekstrapolując na całkowitą liczbę chorujących na COVID-19, przekłada się to na 1805-9601 osób z zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego i 2407-7737 chorych z zaburzeniami obwodowego układu nerwowego (przy 4,8 mln przypadków zakażonych SARS-CoV-2)⁴⁰. Ellul i wsp.⁴⁰ podają, że do czasu powstania ich pracy przeglądowej (opublikowanej w czasopiśmie „Lancet” 2 lipca br.) opisanych zostało w piśmiennictwie 901 przypadków chorych ze schorzeniami neurologicznymi współistniejącymi z COVID-19. Według autorów te schorzenia mogą się bezpośrednio wiązać z infekcją lub być okołoinfekcyjnymi bądź poinfekcyjnymi następstwami wtórnymi do nieprawidłowej immunizacji w przebiegu COVID-19.

Do głównych grup schorzeń neurologicznych w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 zaliczają się:

• powodowane przez SARS-CoV-2 zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego^41-52
• związane z SARS-CoV-2 ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego, zespół Guillaina-Barrégo i inne ostre neuropatie^53-60
• udar mózgu związany z infekcją SARS-CoV-2^61-66.

Aby stwierdzić, że wyżej wymienione choroby mają związek z COVID-19, należy wykryć przeciwciała SARS-CoV-2 w płynie mózgowo-rdzeniowym lub tkance mózgowej (pewny związek z COVID-19), drogach oddechowych lub ostrą infekcję SARS-CoV-2 we krwi (prawdopodobny związek z COVID-19), a także wykluczyć inne możliwe patogeny⁴⁰.

Potencjalny patomechanizm rozwoju schorzeń neurologicznych o etiologii zapalnej w przebiegu COVID-19 związany jest z jedną z dwóch najprawdopodobniejszych dróg wnikania wirusa do ośrodkowego układu nerwowego:

• przez opuszkę węchową, która jest jedyną częścią ośrodkowego układu nerwowego niechronioną przez oponę twardą (to mogłoby wyjaśniać również przyczynę anosmii jako jednego z najczęstszych objawów neurologicznych w przebiegu infekcji SARS-CoV-2)⁴⁰
• przez barierę krew–mózg wraz z nasilaniem się wiremii ogólnoustrojowej lub z zakażonymi leukocytami^40,67.

Przyczyną rozwoju schorzeń naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego w przebiegu COVID-19 może być koagulopatia wtórna do infekcji SARS-CoV-2, uszkadzająca komórki śródbłonka (wspomniano o tym w jednym z poprzednich podrozdziałów), co wtórnie prowadzi do aktywacji czynników prozakrzepowych i rozwoju mikroangiopatii^68-70. Udar mózgu w przebiegu infekcji SARS-CoV-2 może również wystąpić w przebiegu nasilonego ogólnoustrojowego stanu zapalnego, który może doprowadzić do destabilizacji blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub wywołać napad migotania przedsionków⁷¹.

Należy jednak pamiętać, że w czasie epidemii COVID-19 u wielu osób mogą również wystąpić schorzenia neurologiczne o innych niż SARS-CoV-2 czynnikach etiologicznych, a ze względu na duży odsetek pacjentów ze słabo wyrażonymi objawami lub w ogóle bez objawów zakażenia SARS-CoV-2 może dochodzić również do współwystępowania schorzeń neurologicznych i COVID-19. Dlatego jednoczesne stwierdzenie choroby neurologicznej i COVID-19 nie zwalnia lekarza z wymaganej dalszej diagnostyki różnicowej przyczyn schorzenia neurologicznego świeżo zdiagnozowanego u chorego.