prof. dr hab. n. med. Józef Opara

Leczenie neuromodulacyjne stosowane w terapii napadów i w profilaktyce migreny można podzielić na:

• przezczaszkową stymulację magnetyczną
• przezczaszkową stymulację prądem stałym
• stymulację nerwów obwodowych¹.

W pierwszym z trzech artykułów cyklu została omówiona TMS¹. Druga z wymienionych wyżej neuromodulacji – tDCS – oznacza dostarczanie słabego prądu stałego do kory mózgowej przy użyciu elektrod umieszczanych na głowie². Dzięki temu penetracja prądu stałego w głąb czaszki jest płytsza niż w przypadku TMS.

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym jest formą neuromodulacji, która wykorzystuje niski prąd stały dostarczany przez dwie elektrody gąbczaste przymocowane do skóry głowy i podłączone do zasilanego bateryjnie stymulatora. Dotychczasowe badania dają coraz więcej dowodów na jej skuteczność w leczeniu depresji. Istnieją natomiast sprzeczne doniesienia o tym, czy ta metoda dobroczynnie wpływa na poprawę funkcji poznawczych u zdrowych ludzi. Nie ma też mocnych dowodów na to, że jest przydatna w przypadku deficytów pamięci w chorobie Parkinsona (PD – Parkinson’s disease), Alzheimera (AD – Alzheimer’s disease), bólu nieneuropatycznego czy w poprawie funkcji i siły mięśni w niedowładzie połowiczym po udarze mózgu. Ostatnie analizy dostarczyły obiecujących wyników w leczeniu nerwicy lękowej i zespołu stresu pourazowego (PTSD – post-traumatic stress disorder)². Anodowa tDCS powoduje depolaryzację spoczynkowego potencjału błony komórkowej, co zwiększa pobudliwość neuronów, katodowa zaś – hiperpolaryzację spoczynkowego potencjału błony komórkowej i zmniejszenie pobudliwości neuronów.

Pierwszy eksperyment z tDCS przeprowadzili w 1987 r. Agnew i McCreery. Przy udziale dwojga ochotników pokazali w praktyce, że ta metoda neuromodulacji lewej przedniej kory obręczy może powodować zmiany rytmu bicia serca³.

Raimundo i wsp.⁴ w 2012 r. przebadali 50 zdrowych ochotników, u których zastosowano tDCS lub pozorowaną tDCS z anodą umieszczoną nad pozycją C3 według znanego z elektroencefalografii (EEG) systemu 10-20 i z katodą nad prawym obszarem nadoczodołowym. Wśród parametrów ocenianych przed 20-minutową sesją i po niej znalazły się: ciśnienie krwi, termometria bębenkowa, temperatura skóry dłoni, częstość rytmu serca i częstość wentylacji. W podgrupie 10 uczestników oznaczono także stężenia kortyzolu w osoczu. Stwierdzono znaczące zmiany temperatury skóry dłoni (P = 0,005) i poziomu kortyzolu (P <0,001) po stymulacji zarówno rzeczywistej, jak i pozorowanej. Nie było statystycznie istotnych zmian w żadnym z pozostałych pomiarów. Wnioski badaczy były następujące: zmiany temperatury dłoni i poziomu kortyzolu, które wystąpiły w grupie i pozorowanej, i eksperymentalnej (EG – experimental group), prawdopodobnie odzwierciedlają nieswoistą reakcję stresową na nową procedurę. Nie było znaczących zmian w funkcjach autonomicznych, szybkości wentylacji ani temperaturze głębokiej ciała, które można by przypisać konwencjonalnej tDCS zastosowanej u zdrowych ochotników⁴.

Grupa europejskich ekspertów pod kierunkiem Lefaucheura⁵ na zlecenie europejskiego oddziału International Federation of Clinical Neurophysiology zebrała wiedzę na temat aktualnego stanu terapeutycznego związanego ze stosowaniem tDCS, bazując na pracach opublikowanych do września 2016 r., dotyczących bólu, PD, udaru, afazji poudarowej, stwardnienia rozsianego, padaczki, zaburzeń świadomości, AD, szumów w uszach, depresji, schizofrenii i uzależnień. Analiza dokonana na podstawie materiałów naukowych obejmowała tylko badania oparte na powtarzanych sesjach tDCS z pozorowaną procedurą kontrolną tDCS. Obecne dowody nie pozwalają na sformułowanie zalecenia poziomu A (ostateczna skuteczność) dla żadnego wskazania. Proponuje się zalecenie poziomu B (prawdopodobna skuteczność) dla:

• anodowej tDCS lewej pierwotnej kory ruchowej (M1) (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w fibromialgii
• anodowej tDCS lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (DLPFC – dorsolateral prefrontal cortex) (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w dużym epizodzie depresyjnym bez lekooporności
• anodowej tDCS prawej DLPFC (z lewą katodą DLPFC) w uzależnieniach.

Zalecenie poziomu C (możliwa skuteczność) zostało zaproponowane dla anodowej tDCS lewej M1 (lub strony przeciwnej do bólu, z prawą katodą oczodołowo-czołową) w przewlekłym bólu neuropatycznym kończyn dolnych wtórnym do uszkodzenia rdzenia kręgowego. Odwrotnie zalecenie poziomu B (prawdopodobna nieskuteczność) jest przyznawane w przypadku braku efektów klinicznych:

• anodowej tDCS lewej kory skroniowej (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w szumie usznym
• anodowej tDCS lewej DLPFC (z prawą katodą oczodołowo-czołową) w epizodzie dużej depresji lekoopornej.

Pozostaje do wyjaśnienia, czy prawdopodobne lub możliwe efekty terapeutyczne tDCS są klinicznie znaczące i jak optymalnie przeprowadzić tę neuromodulację w warunkach terapeutycznych. Łatwa obsługa oraz niski koszt urządzeń tej metody umożliwiają pacjentowi korzystanie z nich w domu, niemniej może to budzić wątpliwości etyczne i prawne dotyczące potencjalnego niewłaściwego użycia lub nadużywania. By uniknąć niewłaściwych zastosowań tej technologii, należałoby więc oprzeć jej wykorzystanie na rygorystycznych szkoleniach specjalistów i edukacji pacjentów⁵.

Zainteresowanie zastosowaniem tDCS wzrosło z początkiem XXI w. – katalizatorem stał się zapewne rozwój TMS. W pierwszej dekadzie ukazało się ponad 1000 doniesień na temat zastosowania tDCS⁶. Ostatnio trwają prace nad rejestracją urządzeń tej metody przeznaczonych do użytku domowego. Jeśli chodzi o USA, to do tej pory żaden tego typu sprzęt nie został oficjalnie zarejestrowany przez Food and Drug Administration (FDA) do użytku (można go stosować jedynie eksperymentalnie). W Unii Europejskiej, Izraelu i Singapurze stymulator o niskim natężeniu 1-2 mA Soterix Medical 1 × 1 tDCS został dopuszczony do leczenia depresji. W 2016 r. urządzenie Soterix Medical PainX™ zostało dopuszczone do stosowania na terenie UE w przypadku migreny.

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym w migrenie

Historycznie najstarsze są doniesienia Antala i wsp.⁷, Odobescu i wsp.⁸, Auvichayapata i wsp.⁹ oraz DaSilvy i wsp.¹⁰ Pierwsi z wymienionych naukowców zastosowali katodową tDCS nad korą wzrokową (V1) 3 razy w tygodniu przez 6 tygodni u 13 migreników. W porównaniu z grupą kontrolną (CG – control group) obserwowano u nich znaczne skrócenie czasu trwania napadów, zmniejszenie natężenia bólu o 54,2% i liczby dni z migreną. Nie uległa jednak zmniejszeniu częstość napadów. Żaden z pacjentów nie doświadczył poważnych działań niepożądanych⁷.

Odobescu i wsp.⁸ przeprowadzili badania nad wpływem tDCS w napadzie migreny u 62 pacjentów. W badaniu kontrolowanym zarówno tDCS, jak i pozorowana stymulacja spowodowały zmniejszenie intensywności bólu głowy o 54,2%. Autorzy zinterpretowali to jako niespecyficzny efekt tDCS⁸.

Auvichayapat i wsp.⁹ u 37 chorych na migrenę epizodyczną zastosowali tDCS o natężeniu 1 mA (n = 20) lub pozorowaną tDCS (n = 17) na korę M1 po 20 minut dziennie przez 20 kolejnych dni. W grupie z tDCS stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie częstości napadów po 4 i 8 tygodniach od zakończenia leczenia oraz intensywności bólu po 4, 8 i 12 tygodniach. Nie obserwowano poważnych działań niepożądanych⁹.