prof. dr hab. n. med. Józef Opara

Migrena w istotnym stopniu staje się przyczyną niepełnosprawności i obniżenia jakości życia. Dane z 2020 r. sugerują, że dotyka ona blisko 18% kobiet i 8% mężczyzn w populacji dorosłych¹.

Metody leczenia migreny

Leczenie profilaktyczne w migrenie przewlekłej wykazuje brak skuteczności lub niewystarczającą efektywność u blisko 30-35% chorych, a także częste działania niepożądane². Jest ono bardziej skomplikowane u migreników ze współwystępującą depresją³. Nowo wprowadzone leki, np. z grupy antagonistów receptora reaktywowanego genem kalcytoniny (CGRP – calcitonin gene-related peptide) – gepantów, oraz przeciwciał monoklonalnych skierowanych przeciwko CGRP i jego receptorom, wciąż wymagają dalszych badań⁴.

Ponieważ profilaktyka farmakologiczna migreny wykazuje ograniczoną skuteczność, ostatnio notuje się szybkie tempo rozwoju neuromodulacji przezczaszkowej i stymulacji nerwów obwodowych^5-7.

Ważnym elementem pozwalającym na lepsze zrozumienie patomechanizmów napadów migreny i jej przekształcenia się w postać przewlekłą stał się rozwój wiedzy na temat centralnej sensytyzacji (CS), czyli ośrodkowego uwrażliwienia na ból.

Definicje sensytyzacji

Pojęcie sensytyzacji wprowadzili po raz pierwszy Woolf i wsp.⁸, natomiast w odniesieniu do bólów głowy jako pierwsi użyli tego określenia Strassman i wsp.⁹

Zespół Woolfa przeprowadził eksperyment na połowiczo przeciętym rdzeniu kręgowym szczura. Strassman i wsp. zaś zarejestrowali aktywność pierwotnych neuronów aferentnych w zwoju trójdzielnym szczura, które unerwiają zatoki żylne opony twardej. Chemiczna stymulacja pól recepcyjnych opony twardej za pomocą mediatorów zapalnych bezpośrednio pobudzała neurony i zwiększała ich wrażliwość mechaniczną, dzięki czemu były one silnie aktywowane przez bodźce mechaniczne, które początkowo wywołały niewielką reakcję lub nie wywołały jej wcale. Autorzy wywnioskowali, że takie właściwości włókien aferentnych opon mózgowo-rdzeniowych (chemowrażliwość i sensytyzacja) mogą przyczyniać się do wewnątrzczaszkowej nadwrażliwości mechanicznej, która jest charakterystyczna dla niektórych typów klinicznie występujących bólów głowy, a także dla pulsującego bólu migrenowego⁹.

Aktualnie spośród kilku definicji centralnej sensytyzacji najczęściej są stosowane trzy. Woolf określa ją jako wzmocnienie sygnalizacji nerwowej w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), które wywołuje nadwrażliwość na ból¹⁰. Obwodowa sensytyzacja związana jest z nadpobudliwością zlokalizowaną w obszarze uszkodzenia, centralna zaś występuje także poza obszarem uszkodzenia.

W drugiej definicji Loeser i Treede (w ramach The Kyoto protocol of IASP Basic Pain Terminology 2008) zwracają uwagę na nadmierną reaktywność neuronów nocyceptywnych w OUN na normalny lub podprogowy bodziec aferentny¹¹.

Według Nijsa i wsp. zaś CS jest nadmierną odpowiedzią neuronów ośrodkowych na bodźce z receptorów unimodalnych i polimodalnych¹².

W ciągu ostatnich 20 lat ukazało się wiele doniesień na temat centralnej sensytyzacji – najwięcej dotyczy bólów:

• w okolicy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego
• w obrębie układu mięśniowo-kostno-stawowego
• zespołu niespokojnych nóg
• zespołu jelita drażliwego
• wulwodynii
• okolic głowy
• pooperacyjnych.

Powstały liczne kwestionariusze oceniające CS¹³. Zakłada się, że jest ona jednym z mechanizmów leżących u podstaw przewlekłego bólu. Yunus uważa jednak, że należy porzucić dychotomię patologii neurochemiczno-strukturalnej (funkcjonalnej) i strukturalnej (organicznej), ponieważ wielu pacjentów doświadcza jednocześnie obu. Autor ostrzega ponadto przed używaniem określeń sugerujących winę chorego, takich jak „somatyzacja”, „somatyzator” i „katastrofizowanie”. Jego zdaniem w terapii ważne jest podejście zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne, a także opieka skoncentrowana na pacjencie¹⁴. U chorych z przewlekłymi bólami o znacznym nasileniu często występują objawy towarzyszące, takie jak uczucie zmęczenia, depresja, lęk, zaburzenia snu, zaburzenia apetytu, wzdęcia, dyspepsja, zawroty głowy – wpisują się one w obraz centralnej sensytyzacji.

Diagnostyka i ocena centralnej sensytyzacji

Klinicznie CS objawia się obniżeniem progu wrażliwości skóry na ból, hiperalgezją (wzrost i przedłużona reakcja na szkodliwe bodźce) i wtórną hiperalgezją (przeniesienie wrażliwości poza obszar urazu do nieuszkodzonej tkanki)^11,15. W celu zdiagnozowania bólu spowodowanego centralną sensytyzacją muszą być spełnione 3 główne kryteria: odczuwanie bólu nieproporcjonalnego do charakteru i zakresu urazu lub patologii, rozproszony rozkład bólu oraz obecność allodynii i hiperalgezji, a także nadwrażliwość zmysłów niezwiązanych z układem mięśniowo-szkieletowym¹⁵. U osób cierpiących na ból spowodowany CS występuje nadwrażliwość na: jasne światło, dotyk, hałas, pestycydy, nacisk mechaniczny, niektóre leki i ekstremalną temperaturę (niską i wysoką) – objawy te mogą być również powiązane ze zmęczeniem, zaburzeniami snu, nieregenerującym snem, trudnościami z koncentracją, uczuciem obrzęku kończyn, ich mrowieniem i drętwieniem¹⁶. Te cechy są istotne w różnicowaniu bólu spowodowanego CS z neuropatycznym.

Do oceny CS najczęściej stosowane są 3 kwestionariusze: Central Sensitization Inventory (CSI), Allodynia Symptom Checklist (ASC), self-rated Pain Sensitivity Questionnaire (PSQ). Pierwszy składa się z dwóch części – A oraz B. Część A zawiera 25 pytań na temat objawów związanych z CS, na które respondent ma do dyspozycji 1 z 5 punktowanych odpowiedzi określających częstość występowania dolegliwości (nigdy – 0, rzadko – 1, czasami – 2, często – 3, zawsze – 4). Pytany jest o dolegliwości, takie jak zaburzenia snu, sztywność i bolesność mięśni, napady lęku, bruksizm, biegunki i/lub zaparcia, potrzeba pomocy w wykonywaniu codziennych czynności, wrażliwość na jasne światło, męczliwość podczas aktywności fizycznej, bóle całego ciała, bóle głowy, dyskomfort w pęcherzu moczowym, pieczenie cewki moczowej, trudności z koncentracją, problemy ze skórą (suchość, swędzenie, wysypka), stres, poczucie smutku lub przygnębienia, brak energii, napięcie mięśni karku i barków, ból szczęki, nadwrażliwość na niektóre zapachy (np. perfumy wywołują zawroty głowy i/lub nudności), częstomocz, dyskomfort i niepokój w kończynach dolnych podczas snu (RLS – restless legs syndrome), trudności z zapamiętywaniem, traumy z dzieciństwa, bóle w okolicy miednicy. W części B natomiast respondent odpowiada na pytanie, czy zdiagnozowano u niego1 spośród 10 zespołów, którymi są: