lek. Emilia Dąbrowska-Gołubienko

dr hab. n. med. Mariola Świderek-Matysiak, prof. UM

Zmiany hiperintensywne w istocie białej są obszarami podwyższonego sygnału w istocie białej mózgowia, najlepiej widocznymi w sekwencji zarówno T2, jak i oceniającej zmiany pochodzenia naczyniowego (FLAIR – fluid light attenuation inversion recovery).

Różnicowanie zmian natury zapalnej demielinizacyjnej i naczyniowej jest bardzo ważne z uwagi na zupełnie różne postępowanie terapeutyczne. Obrazowane WMH u chorych ze stwardnieniem rozsianym (SM – sclerosis multiplex) są związane z procesami, takimi jak zapalenie, uszkodzenie zarówno mieliny, jak i oligodendrocytów, astroglioza, neurodegeneracja, a w konsekwencji utrata aksonów. Zmiany hiperintensywne w istocie białej są często widoczne u pacjentów z chorobą małych naczyń mózgowia (CSVD – cerebral small vessel disease), gdzie w etiologii dominuje zajęcie małych tętnic w wyniku zmian miażdżycowych z uszkodzeniem endotelium naczyń. Podkreśla się rolę uszkodzenia bariery krew–mózg, a także zaangażowanie procesów zapalnych. Ostatecznie zostają nimi objęte małe naczynia tętnicze, arteriole, kapilary i naczynia żylne istoty białej mózgowia.

Różnicowanie zmian hiperintensywnych w istocie białej mózgowia w rezonansie magnetycznym

Nieodłącznym aspektem diagnozy jest obraz kliniczny. Pacjentami z WMH o etiologii naczyniowej częściej są osoby:

• starsze
• z wywiadem chorób układu krążenia
• z postępującym zespołem otępiennym
• zaburzeniami równowagi
• epizodami przemijających niedowładów
• bez wywiadu wyodrębnionych w czasie objawów ogniskowych.

Zmiany zlokalizowane w płatach czołowych i wzgórzach objawiają się spowolnieniem chodu i zaburzeniami postawy. U >80% populacji >60 r.ż. WMH obrazuje się w mózgowiu, najczęściej w płatach czołowych i ciemieniowych¹. Najczęstsze przyczyny tych zmian wymagające różnicowania między tłem zapalnym demielinizacyjnym i naczyniowym wraz z etiologią zostały zebrane w tabeli 1.

Tabela 1. Procesy patologiczne w naczyniowym i zapalnym demielinizacyjnym uszkodzeniu mózgowia z obecnością zmian hiperintensywnych w istocie białej (WMH) w rezonansie magnetycznym (MR)

W chorobach zarówno demielinizacyjnych, układowych (przebiegających z zajęciem małych i średnich naczyń), jak i zajmujących specyficznie małe naczynia mózgowe w obrazowaniu za pomocą MR mogą występować zmiany zlokalizowane w istocie białej natury WMH. Są to zmiany hiperintensywne w sekwencji T2, hipo- lub izointensywne w sekwencji T1. Zazwyczaj nie da się zróżnicować tych jednostek chorobowych jedynie na podstawie badań obrazowych, ale istnieją pewne charakterystyczne cechy ułatwiające diagnostykę różnicową.

Choroby małych naczyń mózgowia to szeroka grupa schorzeń. Obecnie wyróżnia się 5 kategorii w zależności od etiopatologii:

• miażdżyca
• mózgowa angiopatia amyloidowa (CAA – cerebral amyloid angiopathy)
• dziedziczne choroby naczyniowe, np.:
  • mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią (CADASIL – cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
  • choroba Fabry’ego
• zapalne choroby naczyń, np.:
  • pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego (PACNS – primary angiitis of the central nervous system)
  • zespół Susaca
• choroby żył z odkładaniem się kolagenu.

Pomimo różnego patomechanizmu obraz radiologiczny CSVD ma pewne cechy wspólne we wszystkich tych jednostkach chorobowych, a zmiany w istocie białej występują zarówno nadnamiotowo, jak i podnamiotowo. Nie stwierdza się ich raczej w rdzeniu kręgowym.

Z kolei choroby demielinizacyjne mają zazwyczaj dokładnie sprecyzowane wzorce zmian występujących w MR i ich obecność jest często konieczna do spełnienia kryteriów rozpoznania chorób z tej grupy.

Lokalizacja nadnamiotowa zmian hiperintensywnych w istocie białej mózgowia w rezonansie magnetycznym