Lokalizacja podnamiotowa zmian hiperintensywnych w istocie białej mózgowia w rezonansie magnetycznym

Zmiany w podnamiotowej części mózgowia są opisywane w schorzeniach zarówno demielinizacyjnych, jak i naczyniowych. W CSVD zmiany podnamiotowe często manifestują się jako symetryczne, centralne uszkodzenia mostu, zgodne z obszarami unaczynienia¹. W SM typowe zmiany lokalizują się powierzchownie w pniu mózgu oraz w okolicy komory IV. Często zajmują konary mózgu, przyśrodkową część rdzenia przedłużonego, konary móżdżku oraz istotę białą móżdżku. Zmiany te mają zazwyczaj okrągły lub owalny kształt i w pierwszych tygodniach mogą ulegać wzmocnieniu po podaniu kontrastu^1,2. Obecność dużych, rozlanych lub słabo odgraniczonych zmian sugeruje raczej spektrum zapalenia nerwów wzrokowych i rdzenia (NMOSD – neuromyelitis optica spectrum disorders) lub chorobę związaną z przeciwciałami przeciwko glikoproteinie oligodendrocytów mieliny (MOGAD – myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease). Charakterystyczną lokalizacją dla NMOSD jest obszar pola najdalszego.

Rola obrazowania rdzenia kręgowego w różnicowaniu zmian naczyniowych i demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego

Rezonans magnetyczny w chorobach rdzenia kręgowego zazwyczaj nie pozwala w sposób pewny różnicować zmian demielinizacyjnych ani naczyniowych, niemniej w korelacji z obrazem klinicznym stanowi istotną wskazówkę diagnostyczną. Zawał rdzenia kręgowego najczęściej występuje w zakresie unaczynienia tętnicy rdzeniowej przedniej. Charakterystyczne cechy w obrazie MR to cienki, ołówkowaty obszar hiperintensywny w T2, który obejmuje kilka poziomów kręgosłupa w obrazie strzałkowym (pencil-like hiperintensivity). W przekroju poprzecznym obserwuje się centralny sygnał hiperintensywny w sekwencji T2 po obu stronach szczeliny pośrodkowej, co wynika ze względnego oszczędzenia obwodowych i tylnych części rdzenia dzięki obecności naczyń kolateralnych z naczyniowego splotu oponowego oraz tętnic rdzeniowych tylnych (objaw oczu sowy, który występuje w 5-80% przypadków w zależności od źródła; nie ma charakteru patognomonicznego dla zawału rdzenia kręgowego). Czasami może wystąpić towarzyszący zawał trzonu kręgu (do 20% przypadków). Rzadko występuje wzmocnienie po podaniu kontrastu. W porównaniu z NMOSD zmiany częściej lokalizują się w piersiowym i lędźwiowym odcinku rdzenia kręgowego. Zmiany hiperintensywne w obrazowaniu dyfuzyjnym (DWI – diffusion weighted imaging) mogą być widoczne dopiero po 24 godzinach, towarzyszą im korespondujące zmiany hipointensywne w mapach współczynnika dyfuzji pozornej (ADC – apparent diffusion coefficient) w przeciwieństwie do zmian w przebiegu NMOSD, które mogą być hiperintensywne w DWI, ale w ADC są izodensyjne)^13,14. Podłużne rozsiane zapalenie rdzenia kręgowego (LETM – longitudinally extensive transverse myelitis) jest charakterystycznym (ale nie patognomonicznym) objawem radiologicznym NMOSD. W obrazie MR są widoczne zmiany obejmujące co najmniej trzy segmenty kręgosłupa. Mają one charakter hiperintensywny w obrazach T2-zależnych i izointensywne lub hipointensywne w obrazach T1-zależnych. Często obserwuje się również obrzęk rdzenia kręgowego oraz wzmocnienie pokontrastowe, co sugeruje aktywne zapalenie. W przeciwieństwie do SM zmiany w NMOSD mają tendencję do zajmowania centralnych obszarów rdzenia kręgowego. W porównaniu z zawałem rdzenia kręgowego częściej występują w szyjnym odcinku rdzenia kręgowego, są dłuższe i częściej wzmacniają się po podaniu kontrastu¹⁴.

Zmiany ogniskowe w rdzeniu kręgowym dotyczą 30-40% przypadków klinicznie izolowanego zespołu (CIS – clinically isolated syndrome) i aż 90% chorych z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego. W przypadku SM ogniska widoczne w MR rdzenia kręgowego są zwykle hiperintensywne w sekwencji T2 i mają charakter małych, obwodowo położonych zmian (zazwyczaj krótszych niż 3 segmenty), a na przekrojach strzałkowych średnia długość zmiany wynosi 10 mm; zmiany typowo zajmują sznury tylne lub boczne. Charakterystyczne jest wzmocnienie typu nodular lub ring-like. Większość zmian (>75%) lokalizuje się w odcinku szyjnym rdzenia, nieco rzadziej w odcinku piersiowym. Choć zmiany w przebiegu SM mogą występować we wszystkich odcinkach rdzenia kręgowego, izolowane zajęcie stożka rdzeniowego sugeruje raczej MOGAD². Zmiany o typie LETM mogą występować również w chorobach układowych. Opisuje się je m.in. w SS przebiegającym z mielopatią (20% chorych prezentuje objawy neurologiczne, w 15% zajęcie obwodowego układu nerwowego, 5% OUN, tylko 1% ma zapalenie rdzenia kręgowego). Opisano różne wzorce zajęcia rdzenia kręgowego – tzw. traktopatie, czyli zajęcie istoty białej sznurów tylnych, dróg piramidowych, rdzeniowo-wzgórzowych, a także przypadki przebiegające z zajęciem centralnej istoty szarej. Zmiany o typie LETM opisano także w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, SLE i chorobie Behçeta¹⁵.

Postępowanie w sytuacji przypadkowo zobrazowanych zmian hiperintensywnych w istocie białej mózgowia w rezonansie magnetycznym

W związku z powszechnością badań z użyciem rezonansu magnetycznego coraz częściej mamy do czynienia z iWMH. Najczęściej są one związane z etiologią naczyniową i dotyczą blisko 50% populacji >50 r.ż. i 95% >95 r.ż. Radiologicznie zaawansowanie iWMH są opisywane w skali Fazekasa. Wyższy stopień jest związany z bardziej rozlanymi zmianami WMH, które często korelują z zaburzeniami funkcji poznawczych. Czynnikami ryzyka iWMH są: wiek, nadciśnienie, nikotynizm i bezdech nocny. Zalecanym postępowaniem w przypadku zobrazowania iWMH w mózgowiu jest skrining w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, tj. lipidogram, pomiar stężenia hemoglobiny glikowanej HbA_1c, pomiar ciśnienia tętniczego, badanie elektrokardiograficzne (EKG), ograniczenie palenia. Natomiast nie są wskazane rutynowe badania w kierunku bezdechu sennego ani zastosowanie statyn, z wyjątkiem pacjentów z hipercholesterolemią. Podobnie preparaty kwasu acetylosalicylowego i antykoagulanty zalecane są tylko wówczas, gdy istnieją inne medyczne wskazania¹⁶.