dr n. med. Marcin Kopka

Padaczka poudarowa występuje częściej po udarze krwotocznym niż niedokrwiennym (10-20% vs 2-14%)¹. U 40-80% chorych rozpoznawana jest w ciągu pierwszego roku po udarze¹. Najczęstszą jej przyczyną u seniorów jest udar niedokrwienny mózgu (AIS – acute ischemic stroke)². Wyniki przeglądu systematycznego i metaanalizy 71 badań, w których uczestniczyło >20 000 chorych, świadczą o tym, że PSE istotnie zwiększa ryzyko zgonu (skorygowany iloraz szans [OR – odds ratio] 2,1), złego wyniku funkcjonalnego (OR 2,2) oraz otępienia (OR 3,1)³. Podkreśla to znaczenie priorytetowego traktowania leczenia napadów padaczkowych po udarze.

Czynniki ryzyka

Ze względu na różne etiologie PSE i zmiany patologiczne pod uwagę bierze się wiele czynników ryzyka, niemniej tymi niepodważalnymi o charakterze predylekcyjnym są^4,5:

• duża objętość ogniska
• zajęcie kory mózgowej
• ciężkość i transformacja krwotoczna udaru
• wystąpienie wczesnych napadów padaczkowych.

Chociaż stan padaczkowy stwierdzany jest tylko u 1,5% pacjentów, to zwiększa on niebezpieczeństwo rozwoju PSE⁶.

W literaturze dostępne są kalkulatory, za pomocą których oszacowuje się prawdopodobieństwa wystąpienia padaczki zarówno po AIS, jak i udarze krwotocznym^7,8. Warto podkreślić, że mimo prób walidacji proponowanych narzędzi nie uzyskano dla żadnego z nich dokładności >90%, co ogranicza ich zastosowanie w praktyce klinicznej.

Klasyfikacja napadów

Zgodnie z wytycznymi International League Against Epilepsy (ILAE) napady mające miejsce do 7 dni po wystąpieniu udaru to ostre napady objawowe (ASS – acute symptomatic seizures)⁹. Natomiast jeśli występują później, określa się je jako napady nieprowokowane (unprovoked seizures) lub padaczkę poudarową⁹. Poza różnym czasem upływającym od udaru ASS i PSE różnią się mechanizmami patofizjologicznymi, które wpływają na rokowanie oraz postępowanie.

Zgodnie z obowiązującą wiedzą ASS są następstwem przemijających zmian pobudliwości neuronów spowodowanej ostrymi zaburzeniami biochemicznymi oraz uwolnieniem pobudzających neuroprzekaźników w wyniku urazu mózgu po udarze¹⁰. Natomiast uszkodzenia strukturalne w następstwie udaru prowadzą do zmian sieci neuronalnych w procesie epileptogenezy i wystąpienia późnych napadów¹.

Zgodnie z wynikami przełomowego badania Hesdorffera i wsp. ryzyko nawrotu napadów w ciągu 10 lat jest istotnie wyższe w przypadku napadów nieprowokowanych niż ostrych napadów objawowych (71% vs 33%)¹². Chociaż ryzyko zgonu w ciągu 30 dni po przebyciu udaru jest wyższe w ASS niż PSE, to w ciągu 10 lat jest istotnie wyższe u chorych z PSE niż ASS¹¹.

Zgodnie z praktyczną definicją padaczka rozpoznawana jest m.in. u chorych, u których po przebyciu nieprowokowanego napadu ryzyko jego nawrotu w ciągu 10 lat sięga >60%¹². Wziąwszy pod uwagę wyniki przytoczonego wyżej badania, powyższe kryterium spełnione jest u chorych z PSE w odróżnieniu od tych z ASS.

European Stroke Organisation oraz American Heart Association zalecają – z uwagi na wysokie ryzyko nawrotu padaczki – chorym z napadami nieprowokowanymi terapię lekami przeciwnapadowymi^13,14. Natomiast leczenie profilaktyczne nie jest zalecane pacjentom z ASS^13,14.

Leczenie

W leczeniu padaczki poudarowej, podobnie jak innych typów napadów, zaleca się zaczynać farmakoterapię od mniejszych dawek i stopniowo je zwiększać. Preferowana jest monoterapia nad politerapią. Ze względu na profil chorych (starszy wiek) należy brać pod uwagę zmienioną farmakokinetykę leków związaną ze zmniejszonym stężeniem albumin oraz pogorszoną z wiekiem wydolnością metaboliczną nerek i wątroby¹⁵. Zwiększa się ponadto ryzyko interakcji lekowych z uwagi na powszechną u seniorów polipragmazję.

Leki przeciwnapadowe

W większości badań klinicznych wykluczani z udziału są chorzy z grupy geriatrycznej. Z uwagi na brak randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych o odpowiedniej mocy sformułowano jedynie kilka słabych zaleceń dotyczących leczenia PSE.

W grupie pacjentów w starszym wieku z padaczką poudarową przeprowadzono kilka badań^16,17. W jednym porównywano skuteczność i bezpieczeństwo karbamazepiny z lamotryginą, w drugim zaś karbamazepinę z lewetyracetamem^16,17. W żadnym z nich nie było istotnych różnic w odsetkach chorych uwalniających się od napadów po 12 miesiącach terapii. Badania przeprowadzono na stosunkowo małych grupach, co mogło uniemożliwić wykazanie różnic w skuteczności między badanymi lekami¹⁸. W metaanalizie dwóch wspomnianych wyżej badań nie stwierdzono istotnych różnic w uzyskaniu wolności od napadów między lamotryginą a lewetyracetamem, natomiast ryzyko wystąpienia działań niepożądanych było większe u leczonych lewetyracetamem niż lamotryginą¹⁸. Podobne wyniki dały inne analizy porównujące lamotryginę, lewetyracetam, karbamazepinę oraz kwas walproinowy, w których nie wykazano różnic w skuteczności, niemniej lepiej tolerowane były lamotrygina i lewetyracetam¹⁹. W analizie post hoc u pacjentów z PSE wykazano lepszą tolerancję lakozamidu w porównaniu z karbamazepiną. Odsetki chorych, u których nie odnotowano w ciągu 6 i 12 miesięcy napadów padaczkowych podczas terapii, były wyższe w grupie leczonej lakozamidem niż karbamazepiną i wyniosły odpowiednio 82% vs 59% oraz 67% vs 50%²⁰.