prof. dr hab. n. med. Anetta Lasek-Bal

Udary mózgu spowodowane zamknięciem dużego naczynia (LVO – large vessel occlusion) stanowią blisko 1/3 wszystkich udarów niedokrwiennych mózgu (IS – ischemic stroke) i są znaczącym obciążeniem dla zdrowia na poziomie populacji, powodując uzależnienie od opiekuna (ponad połowa pacjentów) i zgon (co dziesiąty chory)¹. Trombektomia mechaniczna w połączeniu ze standardową opieką medyczną zrewolucjonizowała leczenie pacjentów z LVO, a wyniki aktualnych badań wskazują na dalszy potencjał metody w poprawie niezależności funkcjonalnej i zmniejszeniu niepełnosprawności osób z IS związanym z niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA – internal carotid artery) lub dużej tętnicy mózgowej w przednim i tylnym krążeniu mózgowym. Trombektomia mechaniczna jest bardzo skuteczną metodą zmniejszania niepełnosprawności w perspektywie długoterminowej, a liczba chorych wymagających leczenia w celu osiągnięcia powyższego (NNT – number needed to treat) waha się w granicach 2,6-3^2,3. W wyniku MT przeprowadzonej zgodnie z ustalonymi kryteriami klinicznymi i radiologicznymi w ciągu 24 godzin od pierwszych objawów udaru mózgu uzyskuje się usunięcie skrzepliny u 80-90% pacjentów z LVO oraz redukcję niepełnosprawności u 40-60% pacjentów⁴. W ujęciu globalnym jednak odsetek tych poddanych MT wciąż pozostaje niski.

Modyfikacji ulegają kryteria kwalifikacji do MT, a zastosowanie zaawansowanych narzędzi radiologicznych umożliwia selekcję chorych opartą na żywotności niedokrwionej tkanki nerwowej lub znanym czasie klinicznej manifestacji choroby.

Aktualnie u pacjentów leczonych wewnątrznaczyniowo z powodu udaru mózgu dominują dwa kierunki badań: nad terapiami adiuwantowymi do MT oraz biomarkerami użytecznymi w predykcji klinicznych efektów MT po 90 dobie. Wciąż bowiem nie udaje się przełożyć wysokiego odsetka pomyślnych wyników angiograficznych uzyskiwanych bezpośrednio po procedurze na wysoki odsetek chorych z niezależnością funkcjonalną 3 miesiące po MT.

Od 2018 r. wytyczne ekspertów (AHA/ASA, ESO oraz PTN) zawierają zalecenia klasy A z wysokim poziomem dowodów dotyczące zastosowania MT u dorosłych z niedrożnością ICA lub odcinka M1 tętnicy środkowej mózgowej (MCA – middle cerebral artery) uzyskujących ≥6 punktów w analizie ASPECTS we wczesnej tomografii komputerowej (TK), ≥6 punktów w National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) oraz funkcjonujących niezależnie przed udarem mózgu (0-1 wg zmodyfikowanej skali Rankina [mRS – modified Rankin Scale])^5-8.

Inne interwencje wewnątrznaczyniowe lub odchylenia od powyższych kryteriów otrzymały niższy poziom dowodów, niemniej od czasu sformułowania przedstawionych wytycznych przeprowadzono liczne badania z randomizacją i obserwacyjne, które wpłynęły na modyfikację wskazań do MT. Dotyczy to pacjentów z zamknięciem innych niż ICA i MCA tętnic (tzn. przedniej mózgu, odcinka M2 MCA, M3 MCA, kręgowej, podstawnej, tylnej mózgu), niespełniających precyzyjnie powyższych warunków punktacji w mRS, NIHSS ani ASPECTS, a także pacjentów z rozległym ogniskiem zawału w przednim krążeniu. W aktualnych wytycznych PTN doprecyzowano także narzędzia radiologiczne niezbędne w selekcji osób z udarem związanym z LVO >6 godzin oraz warunki kwalifikacji do MT w udarze w tylnym krążeniu.

U chorych spełniających kryteria kwalifikacji do MT i dożylnego leczenia trombolitycznego konsekwentnie zaleca się trombolizę (tenekteplaza preferowana nad alteplazą), która nie powinna jednocześnie opóźnić rozpoczęcia MT.

Poniżej przedstawiono aktualne wytyczne ekspertów dotyczące zastosowania MT u pacjentów z AIS związanym z zamknięciem dużego naczynia.

Trombektomia mechaniczna w przednim krążeniu mózgowym

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania maksymalnie 6 godzin

Zgodnie z wytycznymi ekspertów, w tym aktualnymi PTN z 2024 r. oraz kilkuletnimi ESO i AHA/ASA, u dorosłych z AIS w przebiegu zamknięcia ICA w odcinku wewnątrzczaszkowym oraz MCA (M1) i przedniej tętnicy mózgu (ACA – anterior cerebral artery) trwającym do 6 godzin zalecana jest trombektomia mechaniczna, a w procesie kwalifikacji wystarczające są: TK głowy i angiografia metodą TK (angio-TK) szyi oraz głowy (lub rezonans magnetyczny [MR]/angio-MR)^5-9. Od kilku lat istnieje konsensus ekspertów, że u pacjentów z niedrożnością MCA w odcinku M2 (a wg AHA/ASA 2018/2019 nawet M3) spełniających pozostałe kryteria kwalifikacji również uzasadniona jest MT. W zakresie ramy czasowej standardowego okna terapeutycznego (0-6 godz.) im szybciej jest przeprowadzony zabieg MT, tym większa istnieje szansa na dobre rokowanie u chorego, dlatego MT powinna być rozpoczęta w możliwie jak najkrótszym czasie od zachorowania. W uzasadnionych przypadkach można wg znowelizowanych wytycznych PTN rozważyć MT u pacjentów z NIHSS <6, biorąc pod uwagę lokalizację niedrożności (ICA, segment M1 MCA), niestabilny stan neurologiczny oraz ryzyko niepełnosprawności. Nie należy rutynowo wykluczać chorych z rozległymi niedokonanymi (w neuroobrazowaniu) zmianami niedokrwiennymi ani tych z niewielkim stopniem niepełnosprawności przed zachorowaniem. Polscy eksperci prezentują stanowisko, że kwalifikacja do zabiegu MT i przeprowadzenie wszystkich niezbędnych badań radiologicznych oraz laboratoryjnych powinny się odbywać w ośrodku, do którego pacjent trafił w pierwszej kolejności, i równolegle z diagnostyką udaru.

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania 6-24 godziny

Należy rozważyć MT u pacjentów z udarem w przebiegu niedrożności dużej tętnicy w przedniej części krążenia mózgowego, jeśli on wystąpił lub pacjent był widziany ostatni raz bez objawów udaru w ciągu 6-24 godzin do czasu ewentualnego przeprowadzenia zabiegu. W tych przypadkach kwalifikację należy przeprowadzić na podstawie protokołu badania DEFUSE-3 – jeśli czas trwania udaru mieści się w granicach 6-16 godzin, bądź DAWN – jeśli czas udaru to 6-24 godziny^10,11. W procesie selekcji do MT osób z udarem trwającym >6 godzin konieczne jest obrazowanie perfuzji mózgowej w TK lub perfuzji/dyfuzji w MR głowy. Według ekspertów ESO kwalifikacja do MT pacjentów z IS bliskim 7 godzin i 18 minut nie wymaga oceny perfuzji w obrazowaniu, a w 6-12-godzinnym oknie czasowym możliwa jest także wg protokołu badania ESCAPE, w którym oceniano stan krążenia obocznego^6,12.

Najważniejsze kryteria kwalifikacji wg protokołów DEFUSE-3 i DAWN przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Wybrane kryteria kwalifikacji do trombektomii mechanicznej u pacjentów z udarem w przednim krążeniu i o czasie trwania 6-24 godziny wg protokołów badań DEFUSE-3 oraz DAWN

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z rozległym ogniskiem w zakresie krążenia przedniego i czasie trwania udaru mózgu do 24 godzin

Blisko 20% pacjentów z AIS spowodowanym niedrożnością ICA lub MCA M1 ma duże ognisko zawału zazwyczaj ze złym rokowaniem, koniecznością stałej opieki oraz wysokim ryzykiem zgonu. Jako duże określa się ognisko zawału mózgu o objętości co najmniej 70 ml w perfuzji TK/MR, które zazwyczaj odpowiada zmianom w TK głowy na poziomie punktacji <6 punktów w ASPECTS¹³.