Większość dotychczasowych badań z randomizacją (RCT – randomized controlled trials) przeprowadzonych wśród pacjentów z dużym ogniskiem zawału wykazała korzyści z MT w zakresie stanu funkcjonalnego pacjentów w 90 dobie po procedurze^14-19. Powyższe potwierdzają też wyniki metaanaliz^20,21. W przytoczonych badaniach zastosowano selekcję radiologiczną pacjentów na podstawie angio-TK lub angio-MR, dyfuzji TK bądź perfuzji/dyfuzji MR głowy. Opcjonalne kryteria radiologiczne (TK i MR) u chorych z dużymi ogniskami niedokrwiennymi opracowane na podstawie cytowanych badań przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Opcjonalne kryteria radiologiczne kwalifikacji do trombektomii mechanicznej pacjentów z dużymi ogniskami niedokrwiennymi

Trombektomia mechaniczna w tylnym krążeniu mózgowym

Choć AIS związany z niedrożnością tętnicy podstawnej (BA – basilar artery) stanowi 1-2% przypadków udaru niedokrwiennego mózgu, jest obciążeniem dla pacjentów z uwagi na częstą znaczną niepełnosprawność i śmiertelność²². Interwencje dotyczące BA należą do najczęstszych w zakresie tylnego krążenia i stanowią obecnie 6-8% wszystkich interwencji wewnątrznaczyniowych w AIS^22,23. Wyniki aktualnych badań nad skutecznością kliniczną MT u chorych z zamknięciem tętnicy kręgowej (VA – vertebral artery) oraz tylnej mózgu (PCA – posterior cerebral artery) nie pozwalają na sformułowanie zaleceń na korzyść rutynowej interwencji w podanych przypadkach.

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania maksymalnie 6 godzin

Kwalifikacja do terapii endowaskularnej w standardowym oknie terapeutycznym nie wymaga przeprowadzenia zaawansowanych badań i opiera się na wykluczeniu krwawienia wewnątrzczaszkowego w TK głowy i potwierdzeniu zamknięcia BA w badaniu angio-TK lub angio-MR.

Eksperci AHA/ASA w dokumencie opublikowanym w 2018/2019 r. podkreślili, że mimo niepewnych korzyści zasadna jest MT u wybranych pacjentów z udarem mózgu związanym z zamknięciem BA, VA oraz PCA^5,7. Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów ESO z 2024 r. MT jest zalecana u chorych z zamknięciem BA uzyskujących ≥10 punktów w NIHSS²⁴. Autorzy powyższych zgodnie wskazują, że mimo braku jednoznacznych dowodów na większe korzyści z połączenia dożylnej terapii trombolitycznej (do 4,5 godz. od zachorowania) i MT w porównaniu z MT należy rozważyć terapię komplementarną. Niemniej tromboliza dożylna nie jest zalecana chorym z rozległymi zmianami radiologicznymi, tj. obustronnymi i/lub pnia mózgu.

Eksperci PTN (2024 r.) dodatkowo wskazują, że MT zwiększa szanse na uzyskanie co najmniej dobrego lub umiarkowanego stanu funkcjonalnego (tj. ≤3 mRS) w 90 dobie w przypadku niedrożności BA, zwłaszcza u pacjentów z NIHSS ≥10 punktów. Brakuje badań potwierdzających korzyści u pacjentów z NIHSS <10 punktów, w związku z tym brak jest zaleceń dla rutynowej kwalifikacji do MT w tej grupie chorych. Powyższe jest spójne z konsensusem ekspertów ESO (2024 r.)²⁴. Warto podkreślić, że udar mózgu związany z LVO w tylnym krążeniu zagrażający niepełnosprawnością pacjenta jest wskazaniem do MT.

Trombektomia mechaniczna u pacjentów z udarem mózgu o czasie trwania 6-24 godziny

U pacjentów z udarem mózgu w przebiegu zamknięcia tętnicy podstawnej (BAO – basilar artery occlusion) i uzyskujących co najmniej 10 punktów w NIHSS eksperci ESO zalecają MT²⁴. Wskazują na różnice w efektywności klinicznej MT w zależności od NIHSS oraz lokalizacji skrzepliny. Skala posterior circulation ASPECTS (pcASPECTS) jest użyteczna w procesie selekcji radiologicznej, a wynik >6 punktów zwiększa szansę na pomyślny efekt kliniczny interwencji. Pacjenci spełniający powyższy warunek powinni być kwalifikowani do MT. Można ją rozważyć u chorych z pcASPECTS 0-6, ale po uwzględnieniu dodatkowych parametrów, takich jak stan funkcjonalny pacjenta przed IS, wiek, zespół kruchości.

Stanowisko polskich ekspertów jest zbieżne z powyższym w zakresie wytycznych do MT u pacjentów z BAO, w szczególności będących w stanie neurologicznym odpowiadającym ≥10 punktom w NIHSS. Ocena pcASPECTS w TK lub wskaźnika most–śródmózgowie w MR jest zalecana w stosunku do wszystkich chorych >12 godzin od wystąpienia objawów i u wybranych pacjentów w oknie czasowym 6-12 godzin, zwłaszcza gdy w NIHSS osiągnęli <10 punktów.

Uzyskanie ≥6 punktów w pcASPECTS w TK lub ≤2 w ocenie wskaźnika most–śródmózgowie w MR przez pacjenta będącego w stanie neurologicznym umiarkowanym/ciężkim (NIHSS ≥10) zwiększa jego szansę na dobry/średni stan funkcjonalny (≤3 punkty w mRS) w 90 dniu po MT.

Przeciwzakrzepowa terapia ratunkowa u pacjentów z zamknięciem tętnicy podstawnej po trombektomii mechanicznej

Eksperci ESO odnieśli się także do sytuacji wymagających terapii ratunkowej po MT. Zalecają rozważenie leczenia przeciwzakrzepowego addycyjnie do MT u chorych z ostrą reokluzją lub wymagających angioplastyki/implantacji stentu do BA, u których nie stosowano trombolizy dożylnej oraz po uwzględnieniu ryzyka krwawienia²⁴.

Podsumowanie

Badania kliniczne w ostatnich 5 latach konsekwentnie dostarczają dowodów potwierdzających efektywność strategii mechanicznego usuwania skrzepliny w udarach związanych z zamknięciem dużego naczynia. Przyczyniają się do ewolucji kryteriów kwalifikacji chorych do procedury i systematycznej aktualizacji wytycznych w omawianym zakresie terapeutycznym.