Leczenie zaburzeń powierzchni oka

Podstawą leczenia objawowego zaburzeń powierzchni oka jest substytucja filmu łzowego.

Krople nawilżające

Chociaż niedobór komponenty wodnej filmu łzowego nie stanowi centralnego mechanizmu w patogenezie MGD, to ich wspólne występowanie jest powszechne (w 50-75%). Warto podkreślić, że wielu pacjentów ze zdiagnozowanym na podstawie objawów lub standardowych testów klinicznych ZSO w rzeczywistości choruje na ZSO współwystępujący z MGD lub tylko na MGD. Ścisłe odróżnienie tych dwóch stanów może stanowić problem ze względu na podobieństwo objawów podmiotowych i przedmiotowych. W rezultacie niebezzasadne jest traktowanie obu chorób jako elementów zaburzeń filmu łzowego, szczególnie dlatego że zarówno MGD powodujące zwiększone odparowywanie, jak i zmniejszona produkcja wodnej komponenty łez prowadzą do zwiększenia osmolarności filmu łzowego, która jest uważana za podstawowy patomechanizm ZSO. Suplementacja filmu łzowego redukuje hiperosmolarność, zmniejsza tarcie między strukturami powierzchni oka i ułatwia rozprowadzanie warstwy lipidowej. Potencjalnie oczyszcza powierzchnię oka z toksyn i zanieczyszczeń, a także zmniejsza stężenie prozapalnych białek, w tym cytokin.

W przeszłości zastosowanie kropli nawilżających zawierających lipidy było ograniczone ze względu na ich niekorzystny wpływ na ostrość widzenia bezpośrednio po użyciu. W ostatnim czasie wprowadzenie nowych formuł chemicznych do preparatów (m.in. emulsji) wpłynęło na ich lepszą tolerancję. Goto i wsp. w randomizowanym badaniu klinicznym u pacjentów z niezapalną obturacyjną postacią MGD z ZSO lub bez ZSO odnotowali znaczną poprawę objawów podmiotowych i klinicznych po zastosowaniu 4-6 razy dziennie kropli zawierających lipidy.

W Polsce dostępne są preparaty w postaci emulsji zawierającej poza komponentą nawilżającą np. olej mineralny oraz fosfolipidy anionowe (dodatkowo odbudowują warstwę lipidową) oraz preparat o formule nanoemulsji kationowej typu olej w wodzie o składzie: olej (nawilżanie), surfaktant o budowie polimerowej (nawilżanie), cząsteczki z ładunkiem dodatnim (CKC), gliceryna (czynnik osmoprotekcyjny), woda. Nie zawiera on konserwantów i jest substytutem wszystkich warstw filmu łzowego, a ponadto wspomaga regenerację nabłonka rogówki.

Emulsje kationowe działają na zasadzie przyciągania elektrostatycznego między dodatnio naładowanymi kropelkami emulsji a ujemnie naładowaną powierzchnią oka.

Współczynnik rozpływania się/rozprowadzania emulsji kationowej jest ok. 4 razy wyższy niż emulsji anionowej. Z tego względu jej właściwości smarujące są wyraźnie lepsze.

W dobie nowoczesnych technologii można zatem stwierdzić, że substytucja warstwy wodnej filmu łzowego to w wielu przypadkach klinicznych za mało.

Zagadnienie to jest bardziej złożone, zostało dokładnie omówione w raporcie TFOS, nie jest to bowiem tylko kwestia suplementacji – z lipidami czy bez nich. Należy zaznaczyć, że całkowita i względna ilość lipidów polarnych w wydzielinie gruczołów Meiboma oraz w filmie łzowym nie została dotychczas określona. Należy zarazem podkreślić, że niektórym preparatom przypisywane są również właściwości osmoprotekcyjne (składniki osmoprotekcyjne znajdują się zarówno w czystych substytutach warstwy wodnej, jak i w preparatach wzbogaconych elementami odbudowującymi również warstwę lipidową); np. dodatkiem do soli sodowej karboksymetylocelulozy są glicerol, olej rycynowy, monooleinian polioksyetylenosorbitolu i erytrytol. Trzeba dodać, że największym problemem związanym z leczeniem powierzchni oka jest przewlekłe stosowanie preparatów nawilżających w terapii ZSO, który jest schorzeniem przewlekłym. Według raportu TFOS do długotrwałego stosowania zalecane są preparaty sztucznych łez bez konserwantów.

Ciekawą koncepcją jest zastosowanie nowych kropli nawilżających, które zawierają trehalozę. Oprócz nawilżania trehaloza wykazuje właściwości cytoprotekcyjne wobec komórek nabłonka rogówki w warunkach odwodnienia i stresu osmotycznego. Potrzebne są dalsze badania, które pozwolą określić, jaka jest rola trehalozy w leczeniu MGD. Wydaje się, że substancja ta może być ciekawą alternatywą dla pozostałych preparatów sztucznych łez, szczególnie w leczeniu stanów przebiegających z nasilonymi objawami ZSO.

Higiena brzegów powiek

Higiena brzegów powiek jest powszechnie zalecana w leczeniu MGD. W raporcie TFOS podkreślono jej znaczenie i uznano, że jest podstawą leczenia MGD. Skuteczności stosowania higieny brzegów powiek upatruje się w udrażnianiu gruczołów Meiboma i regulacji ich wydzielania. Warto zatem podkreślić, że działanie to odbywa się na etapie jednych z podstawowych procesów patofizjologicznych rozwoju MGD. Zwykle obejmuje dwa elementy: aplikację ciepła i mechaniczny masaż powiek – procedurę o co najmniej 80-letniej tradycji. Aplikacja ciepła należy do metod powszechnie propagowanych, chociaż o niskim poziomie standaryzacji w przypadku starszych konwencjonalnych metod. Tradycyjnie powieki ogrzewa się (terapia ciepłem) w różny sposób – zwykłymi ciepłymi kompresami z ręczników, podgrzanymi woreczkami ryżu czy specjalnie zaprojektowanymi przyrządami, takimi jak lampy emitujące promieniowanie podczerwone czy specjalne okulary ogrzewające powieki. Najlepszym rozwiązaniem jest korzystanie z urządzenia, które zapewnia odpowiednią temperaturę oraz poziom wilgotności. Najnowsze rozwiązania techniczne łączą termoterapię z pulsacyjnym oddziaływaniem ciśnienia.

Skuteczność aplikacji ciepła najprawdopodobniej związana jest z tym, że zmiany w składzie frakcji estrowych wydzieliny gruczołów Meiboma występujące w przebiegu MGD prowadzą do podniesienia ich temperatury topnienia z 32°C do 35°C. W piśmiennictwie odnotowano poprawę po zastosowaniu różnych źródeł ciepła i różnego czasu jego działania. Blackie i wsp. zaproponowali schemat działania, którego celem jest optymalizacja stosowania ciepłych kompresów. W przedstawionym przez nich protokole zaleca się ciągłą aplikację kompresu o temperaturze 45° przez co najmniej 4 min. W celu utrzymania stałej temperatury kompresy wymienia się co 2 min. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi terapię należy wydłużyć do 10 min. Niemniej jednak stosowanie tradycyjnych ciepłych kompresów może utrudniać kontrolowanie temperatury – może być zbyt wysoka lub zbyt niska. Są już dostępne standaryzowane urządzenia takie jak specjalne okulary ogrzewające powieki w warunkach wilgotnego ciepła – gwarantują stabilne podwyższenie temperatury do 40° przez 10 min. Skutkiem ich działania jest np. zwiększenie grubości warstwy tłuszczowej filmu łzowego, zwiększenie stabilności filmu łzowego (wydłużenie BUT – break up time) oraz zmniejszenie dolegliwości subiektywnych pacjenta.

Drugą składową higieny brzegów powiek jest ich mechaniczny masaż i oczyszczanie specjalnymi roztworami. W piśmiennictwie odnotowano wiele efektywnych technik – od delikatnego masażu do silnego uciskania sztywnymi przedmiotami, takimi jak szklane pałeczki czy metalowe łopatki. Konstrukcja tych przedmiotów powinna umożliwiać uzyskanie stabilnego podłoża w trakcie nacisku na gruczoły oraz ochronę gałki ocznej podczas zabiegu. Należy zaznaczyć, że efektywna siła potrzebna do ewakuacji wydzieliny z zaczopowanych gruczołów może być znaczna, a jej użycie ogranicza ból, który gwałtownie zwiększa się po obciążeniu przekraczającym 15 g/mm². Pomimo powszechnie panującej zgody międzynarodowych ekspertów i klinicystów w kwestii wartości tej metody problemem jest współpraca pacjentów. Z tego względu w celu poprawy stosowania się pacjentów do zaleceń i uzyskania długoterminowych efektów terapeutycznych zaleca się systematyczne kontrole okulistyczne.