Dwojenie – diagnostyka różnicowa i postępowanie w okulistycznej izbie przyjęć

dr n. med. Piotr Loba

Klinika Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Loba, Klinika Chorób Oczu I Katedry Chorób Oczu Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź, e-mail: ploba@onet.pl

Lekarz OIP powinien ustalić przyczynę podwójnego widzenia, po czym zakwalifikować pacjenta do leczenia szpitalnego lub diagnostyki ambulatoryjnej.

Wśród przyczyn zgłaszania się pacjentów do okulistycznej izby przyjęć (OIP) podwójne widzenie jest objawem sprawiającym młodym okulistom najwięcej kłopotów. Diagnostyka różnicowa jest w tym przypadku bardzo szeroka i obejmuje zarówno przyczyny okulistyczne, jak i laryngologiczne, neurologiczne, a nawet z obszaru chirurgii szczękowo-twarzowej lub chorób wewnętrznych. Dwojenie stanowi 1,4% wszystkich zgłoszeń do OIP.1 W dużej mierze są to pacjenci, u których objaw ten jest główną skargą, ale może być również elementem złożonych zaburzeń widzenia, chorób układowych albo towarzyszyć urazom głowy i twarzoczaszki. Niniejszy artykuł ma na celu przedstawienie sposobu postępowania z pacjentem zgłaszającym się do OIP z objawem podwójnego widzenia.

Epidemiologia

Znajomość najczęstszych przyczyn danego objawu chorobowego pozwala skutecznie przeprowadzić diagnostykę różnicową przy możliwie najmniejszym nakładzie kosztów. Wymaga to rzetelnej wiedzy epidemiologicznej. Niestety, opublikowano niewiele opracowań przeglądowych dotyczących przyczyn i częstości występowania dwojenia u pacjentów zgłaszających się do OIP. Wśród autorów dostępnych doniesień zagadnienie to poruszyli Morris i wsp.,1 Comer i wsp.,2 a ostatnio Nazerian i wsp.3 Według przedstawionych przez nich danych od 11 do 25% stanowią pacjenci z dwojeniem jednoocznym. Ważne jest zatem wykluczenie tej przyczyny na samym początku postępowania. Od 39 do 67% pacjentów z dwojeniem obuocznym stanowią chorzy z porażeniem obwodowym jednego z nerwów czaszkowych: III, IV lub VI. Nieco rzadziej (u 25% chorych) przyczyną podwójnego widzenia jest zaburzenie funkcjonowania samych mięśni, zarówno w wyniku ich porażenia, jak i mechanicznej restrykcji. Pozostałe, mniej częste przyczyny, to dekompensacja istniejących długotrwałych zaburzeń ruchomości oczu (14%), porażenia ponadjądrowe (8%), nietolerancja okularów, zaburzenia akomodacji i konwergencji (3%). Ponad 10% pacjentów opuszcza izbę przyjęć bez ustalenia przyczyny dwojenia, sądzę jednak, że odsetek ten jest niedoszacowany. W warunkach OIP przeciętnego szpitala rozpoznanie często jest niejednoznaczne, a rzeczywistą etiologię podwójnego widzenia można określić dopiero po przyjęciu na oddział neurologii lub okulistyki albo po przeprowadzeniu odpowiednich badań strabologicznych.

Zupełnie inny jest rozkład przyczyn dwojenia u pacjentów zgłaszających się lub kierowanych do leczenia ambulatoryjnego. Chorzy ci zgłaszają się głównie po dłuższym czasie od wystąpienia objawów. Rzadko więc są to stany wymagające pilnej interwencj...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie diagnostyczne

Każde postępowanie diagnostyczne rozpoczyna się od przeprowadzenia dokładnego wywiadu. W przypadku podwójnego widzenia jest to niezwykle istotne, ponieważ uzyskanie odpowiedzi na kilka [...]

Podsumowanie

Zadaniem lekarza OIP jest sprawne określenie bezpośredniej przyczyny podwójnego widzenia. Proste narzędzia diagnostyczne dostępne w OIP całkowicie wystarczają do osiągnięcia tego celu. [...]