Dotychczas wykonane badania pozwoliły jedynie wykluczyć zmianę o charakterze złośliwym. Aby zróżnicować inne możliwe przyczyny ujawnionych odchyleń, postanowiono poszerzyć diagnostykę o dalsze badania obrazowe.

W badaniu w lampie szczelinowej odcinka przedniego oka lewego uwidoczniono zmianę tęczówki w kwadrancie dolno-skroniowym na godzinie 5:00 mogącą odpowiadać otworowi tęczówki. W mydriazie zaobserwowano zagęszczenie w korze soczewki w rzucie opisywanej zmiany (ryc. 2 A i B).

Rycina 2. (A) Fotografia odcinka przedniego oka lewego: uwidoczniono zmianę tęczówki na godz. 5:00, (B) fotografia odcinka przedniego oka lewego po mydriazie: zwraca uwagę zagęszczenie w korze soczewki odpowiadające lokalizacji zmiany tęczówki na zdjęciu A (wskazuje strzałka), (C) UBM odcinka przedniego oka lewego: uwidoczniono otwór tęczówki oraz zagęszczenia w obrębie soczewki (strzałka), (D) OCT tęczówki oka lewego potwierdziła obecność otworu tęczówki, (E) OCT rogówki oka lewego w rzucie otworu tęczówki pozwoliła na zlokalizowanie blizny rogówki stanowiącej miejsce penetracji ciała obcego do wnętrza gałki ocznej (strzałka);

Po wykonaniu badania UBM odcinka przedniego uwidoczniono zagęszczenia w obrębie soczewki, zbadano także tęczówkę, potwierdzając obecność otworu (ryc. 2 C, strzałka). Podobnie badanie OCT odcinka przedniego pozwoliło uzyskać taki sam wynik (ryc. 2 D).

Wykonane badania obrazowe pozwoliły na wysunięcie wniosku, że obserwowana zmiana nie jest procesem rozrostowym, a otorbionym ciałem obcym, natomiast blizny w odcinku przednim i soczewce przedstawiają tor jego wlotu. W badaniu przedmiotowym nie wykazano blizny rogówki mogącej oznaczać miejsce penetracji ciała obcego do wnętrza gałki ocznej, jednak udało się je uchwycić w badaniu OCT rogówki, skanując tę strukturę w rzucie zmiany tęczówki (ryc. 2 E).

Pacjent negował uraz i nie potrafił podać przybliżonego czasu ani okoliczności podobnego wydarzenia, a jego praca zawodowa nie powodowała narażenia na tego typu okoliczności. Trudno zatem było określić możliwy materiał, z którego zbudowane było ciało obce.

2. Jaki materiał niesie ze sobą największe ryzyko powstania odczynu toksycznego?

a. Srebro

b. Materiał biologiczny, np. drewno

c. Żelazo

d. Szkło akrylowe

Największe ryzyko związane z powstaniem odczynu toksycznego wiąże się z obecnością ciała obcego metalicznego – żelaznego lub miedzianego. W tych wypadkach dochodzi odpowiednio do żelazicy lub miedzicy. W przypadku żelazicy możemy mieć do czynienia z rozwojem zaćmy przedniotorebkowej, odbarwieniem tęczówki dotkniętego oka (heterochromią), jaskrą wtórną oraz zmianami w obrębie nabłonka barwnikowego siatkówki. Miedzica z kolei wiąże się z ryzykiem nieinfekcyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej, a w skrajnym wypadku jej zanikiem. W niektórych przypadkach dochodzi także do powstania na rogówce pierścienia Kaysera-Fleischera związanego z obecnością miedzi.¹

3. Jakie badanie należy wykonać w celu wykluczenia możliwej retinopatii nabłonka barwnikowego w przebiegu toksycznego odczynu związanego z obecnością żelaznego ciała obcego?

a. Angiografię fluoresceinową

b. Badanie elektroretinograficzne (ERG)

c. Badanie wywołanych potencjałów wzrokowych (VEP – visual evoked potential)

d. Perymetrię Goldmanna

Badaniem pozwalającym na stwierdzenie obecności retinopatii nabłonka barwnikowego w przebiegu odczynu toksycznego związanego z obecnością żelaznego ciała obcego jest elektroretinografia (ERG). Badanie to jest przydatne w ocenie stopnia zaawansowania zmian organicznych siatkówki. W przypadku żelazicy można zaobserwować obniżenie fali b w fazie skotopowej. Badanie to wykonano u opisywanego pacjenta, nie uwidoczniając zmian w elektroretinogramie (ryc. 3).

Rycina 3. Badanie ERG obu oczu. Nie wykazano odchyleń od normy;