Metody operacji zaćmy u chorych kwalifikowanych do keratoplastyki

prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Jurowski, lek. Anna Górnik, dr n. med. Katarzyna Kaszuba-Bartkowiak

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej, II Katedra Chorób Oczu UM w Łodzi

Adres do korespondencji: lek. Anna Górnik, Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej USK im. WAM w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź

Współistnienie zaćmy i schorzeń rogówki wymaga bardzo indywidualnego podejścia.

Ocena wpływu na czynność oka każdego ze schorzeń oddzielnie ułatwia decyzję o skojarzeniu operacji usunięcia zaćmy z przeszczepieniem rogówki lub wykonania dwóch odrębnych zabiegów.

W artykule omówiono metody łączenia usunięcia zaćmy z różnymi rodzajami keratoplastyki, wskazując na trudności w trakcie zabiegu oraz sposoby uzyskania najlepszych wyników operacji.



Istotne postępy w diagnostyce, chirurgii okulistycznej i terapii okołooperacyjnej wpływają na znaczne rozszerzenie wskazań do przeszczepienia rogówki. Obecnie głównym wskazaniem do keratoplastyki pozostaje zaburzenie jej przezierności, a w konsekwencji obniżenie ostrości wzroku w przypadkach rzekomosoczewkowej keratopatii pęcherzowej, pierwotnego zmniejszenia liczby komórek śródbłonka rogówki lub dystrofii Fuchsa. Inną istotną grupą przeszczepów rogówki są zabiegi wykonywane pilnie z powodu zagrażającej lub dokonanej perforacji rogówki, niepoddających się leczeniu zachowawczemu zmian zapalnych lub owrzodzeń rogówki oraz powikłań stożka rogówki.

Współistnienie zaćmy i schorzeń rogówki stanowi poważny problem kliniczny, wymagający indywidualnego podejścia. W tej grupie chorych niezbędna jest dokładna ocena potencjalnego wpływu na pogorszenie widzenia każdego ze współistniejących schorzeń oddzielnie, a także korzyści i możliwych powikłań wykonywania procedur operacyjnych łącznie lub osobno. Silnymi argumentami przemawiającymi za jednoczesnym usunięciem zaćmy i wykonaniem keratoplastyki są:

  • częsty rozwój lub progresja zaćmy po przeszczepieniu rogówki, m.in. ze względu na przewlekłe miejscowe i (lub) ogólnoustrojowe leczenie glikokortykosteroidami
  • zwiększone ryzyko uszkodzenia komórek śródbłonka przeszczepionej rogówki podczas usuwania zaćmy w okresie odległym po przeszczepieniu
  • połączenie przeszczepienia rogówki z usunięciem zaćmy wydaje się korzystne dla pacjenta ze względu na szybszą rehabilitację wzroku i krótszy łączny czas jego pobytu w szpitalu.

Istotny wpływ na decyzję o jednoczesnym lub odrębnym przeprowadzeniu obu operacji ma to, czy przeszczepienie rogówki odbywa się planowo.

W przypadku planowanego skojarzonego wykonania operacji wybór techniki operacji zaćmy zależy od wielu dodatkowych czynników, w tym stopnia przezierności rogówki i (lub) możliwości uzyskania dobrej wizualizacji struktur przedniego odcinka oka oraz twardości soczewki. Wyjątkowo ważne wydaje się w tym kontekście doświadczenie chirurga okulisty w wykonywaniu tego typu operacji, a przede wszystkim umiejętności, które pozwalają na potencjalne rozszerzenie zabiegu o inne elementy chirurgii oka w tym pars plana witrektomię lub endofakoemulsyfikację.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Fakoemulsyfikacja wykonywana z otwarcia komory przedniej w rogówce lub z zastosowaniem cięcia twardówkowo-rogówkowego z wszczepieniem soczewki tylnokomorowej z przeszczepem drążącym lub warstwowym przednim rogówki

W tych przypadkach operacja fakoemulsyfikacji wykonywana jest przed keratoplastyką. Ten sposób usunięcia zaćmy stosowany jest u pacjentów z wystarczająco dobrą wizualizacją struktur komory przedniej, [...]

Metoda open sky ECCE z wszczepieniem soczewki tylnokomorowej

Jest to alternatywna metoda usunięcia zaćmy u chorych zaplanowanych do keratoplastyki drążącej. Zaćmę usuwa się po usunięciu pełnej grubości płatka rogówki.

Fakoemulsyfikacja w warunkach usuniętego płatka rogówki open sky z wszczepieniem soczewki do komory tylnej i przeszczepem drążącym rogówki

Metoda ta nie jest wprawdzie w pełnym tego słowa znaczeniu klasyczną fakoemulsyfikacją, umożliwia jednak zaadaptowanie niektórych elementów fakoemulsyfikacji do usunięcia zaćmy w warunkach [...]

Fakoemulsyfikacja z wszczepieniem sztucznej soczewki do torebki soczewki

Wydaje się, że jest to jedyna korzystna metoda usunięcia zaćmy łączona z różnymi formami keratoplastyki endotelialnej, w tym:

Fakoemulsyfikacja upside-down

W przypadku znacznego obrzęku rogówki i braku skutecznej poprawy jej przezierności pomocne jest zastosowanie techniki operacyjnej polegającej na pełnej rotacji i przemieszczeniu jądra do [...]

Podsumowanie

Połączenie przeszczepienia rogówki z usunięciem zaćmy należy do wyjątkowo wymagających procedur chirurgicznych w okulistyce. Skuteczność usunięcia zmętniałej soczewki w istotny sposób wpływa na technikę [...]