lek. Anna Górnik

prof. nadzw. dr hab. n. med. Piotr Jurowski

Raport kliniczny American Academy of Ophthalmology „Recommendations on Clinical Assessment of Patients with Inherited Retinal Degenerations”, opublikowany w lipcu 2016 r., dostarcza zaleceń dotyczących klasyfikacji i oceny klinicznej pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki. Zawiera także informacje, które mogą być istotne w edukacji i wsparciu pacjentów z dystrofią siatkówki.

Wprowadzenie

Dziedziczne zwyrodnienia siatkówki obejmują szeroki zakres chorób o cechach niejednorodnych genetycznie i fenotypowo. Schorzenia te łączy stopniowa utrata funkcji fotoreceptorów z towarzyszącą utratą widzenia. Na przestrzeni lat znacznie wzrosła znajomość mechanizmów komórkowych i molekularnych leżących u podstaw dystrofii siatkówki. Obecnie dysponujemy już początkowymi danymi z badań klinicznych, które mają na celu zwolnienie procesów zwyrodnieniowych fotoreceptorów i doprowadzenie do częściowego odzyskania wzroku. W ostatniej dekadzie opieka kliniczna nad pacjentami z chorobami siatkówki również się poprawiła. Udoskonalono narzędzia diagnostyczne, w tym badania genetyczne, nowe nieinwazyjne testy funkcji narządu wzroku i badania obrazowe. Wytyczne American Academy of Ophthalmology opisane w artykule dostarczają zaleceń dotyczących klasyfikacji i oceny klinicznej oraz edukacji pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki, służą również opracowaniu standardów lepszego wykorzystania wspomnianych wyżej technologii.

Diagnostyka pacjentów z dziedzicznymi dystrofiami siatkówki

Do najważniejszych celów wykonywanych badań należą:

• ustalenie właściwej diagnozy
• uzyskanie informacji na temat cech genetycznych choroby, sposobu dziedziczenia i potencjalnego wpływu na innych członków rodziny
• zapewnienie właściwej opieki (prognoza co do wyników leczenia, monitorowanie chorób współistniejących, w tym chorób układowych, oraz świadczenie usług wspomagających, takich jak trening osób niedowidzących)
• dostarczenie informacji na temat trwających i mających się rozpocząć badań klinicznych oraz innych nowych metod potencjalnego leczenia.

Istotne wydaje się, aby dokładny wywiad okulistyczny i medyczny wraz z dokumentacją rodowodową uzyskano na wstępnej wizycie i aktualizowano na kolejnych wizytach. Molekularne testy genetyczne (genotypowanie) pacjentów i członków ich rodzin są cenne, aby potwierdzić diagnozę, i często stanowią warunek wstępny umożliwiający podejmowanie różnych prób leczenia. Ocena okulistyczna powinna obejmować: najlepiej skorygowaną ostrość wzroku, badanie w lampie szczelinowej, pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure), badanie dna oka po mydriazie. Ma ona na celu poszukiwanie innych przyczyn obniżenia ostrości wzroku, w tym np. druz tarczy n. II, zaćma czy obrzęk plamki. Dodatkowo na pierwszej wizycie powinna być wykonana fotografia dna oka z badaniem autofluorescencji w celu udokumentowania stanu klinicznego. Badanie autofluorescencji dna oka przy użyciu promieniowania podczerwonego lub bliskiej podczerwieni jest dobrą alternatywą dla standardowej angiografii fluoresceinowej (AF) u pacjentów ze zwyrodnieniem barwnikowym siatkówki i chorobą Stargardta.

Obecnie optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography) umożliwia obrazowanie poszczególnych warstw siatkówki, w tym także warstwy fotoreceptorów, nabłonka barwnikowego siatkówki i wewnętrznych warstw siatkówki, w tym warstwy włókien nerwowych.

Badanie perymetryczne jest ważne dla udokumentowania zakresu pola widzenia od centrum do dalekiego obwodu i zdefiniowania ślepoty, stopnia niepełnosprawności i monitorowania progresji zmian. Perymetria statyczna przy użyciu nowszych perymetrów oprócz wspomnianego zakresu badania pozwala na eksportowanie danych do innych programów oceniających funkcję czopków i pręcików. Przyjmuje się, że perymetria statyczna przy użyciu protokołu HVF 30-2 pozwala na zdefiniowanie ślepoty i stopnia niepełnosprawności związanej z upośledzeniem widzenia. Z kolei mikroperymetria jest szczególnie przydatna w ocenie funkcji plamki u pacjentów z makulopatią. Pacjenci z zaawansowaną chorobą lub upośledzoną fiksacją, którzy nie są w stanie wykonać standardowego badania pola widzenia, mogą mieć wykonane badanie full-field stimulus test (FST).

Na podstawie zaktualizowanych standardów postępowania opracowanych przez International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) można przyjąć, że badanie ERG jest istotne w diagnostyce i określeniu zaawansowania choroby z dysfunkcją fotoreceptorów. Wieloogniskowy ERG może być użyteczny do wykrywania i monitorowania progresji choroby obejmującej przede wszystkim centralną siatkówkę. Z drugiej strony dokładność tego badania może być ograniczona u tych chorych ze znaczną utratą centralnego widzenia, którzy nie są w stanie utrzymać odpowiedniej fiksacji.

W tabeli 1 opisano rodzaje badań i czas, w jakim należy je przeprowadzić u pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki.

Szczególne zalecenia istnieją w odniesieniu do młodszych dzieci, które nie są w stanie wykonać wielu testów stosowanych u dorosłych. Poza tym ze względu na wiek i ograniczoną zdolność do współpracy dostarczone dane są niemiarodajne. Testy wykonywane w sedacji pozwalają przeprowadzić bardziej skomplikowane badania i dają wyższej jakości wyniki. Jednak ryzyko związane z sedacją musi być wyważone ze znaczeniem uzyskanych informacji dla tego specyficznego wieku. Ważne jest również, aby pamiętać, że obniżenia amplitudy fal w ERG mogą być spowodowane sedacją. Dodatkowo wiarygodność badania pola widzenia u dzieci poniżej 7 r.ż. jest niezadowalająca.

Badania genetyczne i poradnictwo genetyczne

Tabela 1. Zalecenia kliniczne dla pacjentów z dziedzicznymi zwyrodnieniami siatkówki

Metody identyfikacji genów prowadzących do dziedzicznego zwyrodnienia siatkówki znacznie rozwinęły się w ostatnim czasie. Odpowiedzialna za nie mutacja może być zidentyfikowana w 60-80% przypadków. Testy genetyczne są istotne u większości pacjentów ze świeżo postawionym rozpoznaniem, z podejrzeniem genetycznej przyczyny zmian dystroficznych w siatkówce. Badania kliniczne terapii genowej różnych form genetycznie uwarunkowanych dziedzicznych zwyrodnień siatkówki są intensywnie prowadzone. W wielu z nich odnotowano pozytywne rezultaty. Testy genetyczne pozwalają na zidentyfikowanie pacjentów z chorobą siatkówki spowodowaną mutacją w genach, dla których znane są powiązania z innymi schorzeniami. Testy te mogą przybierać różną formę, w tym analizy pojedynczego genu czy sekwencjonowania genomu. Testy wielogenowe są zazwyczaj niezbędne do postawienia prawidłowej diagnozy molekularnej, np. zwyrodnienia barwnikowego siatkówki. W tym przypadku poznano już ponad 100 genów sprawczych.

Aby uzyskać potencjalne korzyści z badań genetycznych, wyniki muszą być prawidłowo interpretowane zarówno przez laboratorium, jak i osobę zlecającą. Powinny być one analizowane i przekazywane pacjentowi i rodzinie przez lekarza, który ma szeroką wiedzę na temat dziedzicznych zwyrodnień siatkówki. Wiadomo bowiem, że szeroko rozumiane poradnictwo genetyczne służy nie tylko interpretacji złożonych wyników pacjentów i członków ich rodzin, umożliwiając uzyskanie informacji na ten temat, lecz także zajmuje się pacjentami w trakcie badań genetycznych, przygotowuje psychologicznie, pozwala zrozumieć otrzymane wyniki oraz to, jak ten fakt wpłynie na obecne i przyszłe leczenie chorego.

Edukacja pacjenta

Na podstawie rozmowy z lekarzem prowadzącym pacjent powinien uzyskać szeroką informację o sposobie dziedziczenia i prawdopodobnym przebiegu choroby pełnoobjawowej. Edukacja pacjenta może też obejmować informacje o testach genetycznych i możliwej diagnostyce. Co więcej, lekarze odgrywają ważną rolę w zachęcaniu chorych do rehabilitacji wzrokowej. Pacjenci powinni być również informowani o istnieniu takich rejestrów i stron internetowych, jak My Retina Tracker (www.myretinatracker.org), Foundation Fighting Blindness (www.fightblindness.org) czy o możliwości uzyskania informacji na temat badań klinicznych (www.clinicaltrials.gov). Na wspomnianych stronach znajdują się także adresy placówek, w których prowadzona jest rehabilitacja wzrokowa. Usługi wsparcia dla tej grupy chorych obejmują rehabilitację zawodową (w tym przekwalifikowanie zawodowe), szkolenie w zakresie poruszania się, informacje dotyczące nowych technologii używanych przy pomocach dla słabowidzących czy wreszcie poradnictwo zindywidualizowane.