lek. Joanna Nowosielska-Grygiel

dr hab. n. med. Jarosław Miłoński

prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

W artykule przedstawiono przyczyny, objawy, metody diagnostyki i terapii niedrożności dróg łzowych w praktyce lekarza otolaryngologa i okulisty.

Wprowadzenie – podstawy diagnostyki

Nieprawidłowości dróg łzowych powodujące uporczywe łzawienie ze spływaniem łez po policzku, wydobywanie się śluzowo-ropnej wydzieliny czy obrzęk i zaczerwienienie wewnętrznego kącika oka stanowią ok. 3% wszystkich dolegliwości okulistycznych, z którymi pacjenci zgłaszają się na konsultację lekarską.

Tabela 1. Skala Munka – klasyfikacja natężenia łzawienia¹

Badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta powinno być uzupełnione wnikliwym zebraniem wywiadu z uwzględnieniem czasu trwania objawów, ich natężenia oraz chorób towarzyszących. Odróżnienie łzawienia patologicznego od łzawienia odruchowego ułatwia skala Munka (tab. 1). Według tej skali ocenia się, ile razy w ciągu dnia chory wycierał oczy, i na podstawie tych obserwacji kwalifikuje się go do właściwego postępowania terapeutycznego.¹ Jeśli wykluczono łzawienie odruchowe, a mimo to pacjent nadal wyciera oczy częściej niż 10 razy dziennie, należy przypuszczać, że przyczyna dolegliwości jest zlokalizowana w drogach łzowych.

Oprócz pełnego badania okulistycznego ocena dróg odprowadzających łzy powinna opierać się również na wynikach badań dodatkowych, tj. teście kanalikowym, testach barwnych (testy z fluoresceiną – Jonesa I i II), wziernikowaniu dróg łzowych, dakriocystografii i dakrioscyntygrafii.^2-4 Najczęstszym i najprostszym stosowanym testem jest sondowanie i płukanie dróg łzowych. Opór spotykany podczas przesuwania sondy przez kanaliki łzowe do woreczka może świadczyć o zaburzeniach drożności i występowaniu zwężeń. Jest to badanie subiektywne, ale okazuje się skuteczne, jeśli jest wykonywane przez doświadczonego lekarza okulistę.

Bardziej obiektywne są testy z fluoresceiną. W teście Jonesa I roztwór fluoresceiny podaje się do worka spojówkowego i obserwuje jej wyciek z kanału nosowo-łzowego. Test ten umożliwia odróżnienie częściowej niedrożności dróg łzowych od pierwotnej nadmiernej produkcji łez.

Tuż po teście Jonesa I wykonuje się test Jonesa II. Do worka spojówkowego podaje się środek znieczulający i wypłukuje resztki fluoresceiny, następnie aplikuje się czysty roztwór NaCl za pomocą strzykawki. O wyniku dodatnim mówi się w przypadku wypłynięcia roztworu podbarwionego fluoresceiną, co świadczy o częściowej niedrożności przewodu nosowo-łzowego. Wynik ujemny, uzyskany po wypłynięciu bezbarwnego płynu, wskazuje na częściową niedrożność w górnej części dróg łzowych bądź niewydolność pompy łzowej.

Dakriocystografia opiera się na wprowadzeniu środka kontrastowego do dróg łzowych, a następnie wykonaniu obrazów RTG w projekcji przednio-tylnej i bocznej. W scyntygrafii dróg łzowych znakuje się łzy substancją emitującą promienie i ocenia ich przepływ przez drogi odprowadzające łzy.^5,6

W diagnostyce laryngologicznej korzysta się natomiast z endoskopii jamy nosa, badania TK i MR.

Etiologia niedrożności

Niedrożność dróg łzowych może być wrodzona lub nabyta. Wrodzona niedrożność dróg łzowych jest jedną z najczęstszych chorób narządu wzroku u dzieci i dotyczy ok. 6% noworodków i niemowląt.

U dorosłych najczęstszymi przyczynami pierwotnej nabytej niedrożności przewodu nosowo-łzowego (PANDO – primary acquired nasolacrimal duct obstruction) są przewlekły stan zapalny i zwłóknienia prowadzące do okluzji drogi odprowadzającej łzy.^7-9 Badania potwierdzają, że PANDO występuje częściej u kobiet i dotyka je w średnim oraz starszym wieku. Kobiety są bardziej podatne na rozwój dolegliwości – może się do tego przyczyniać anatomicznie węższy przewód nosowo-łzowy.^10,11 W literaturze możemy spotkać się z opiniami, że wahania poziomu hormonów i nasilone reakcje immunologiczne, które wywołują uogólnioną deepitelializację w organizmie, mogą powodować złuszczanie w obrębie woreczka łzowego oraz w przewodzie łzowym i zatykać już wąskie przewody.¹²

Wtórna niedrożność dróg łzowych (SALDO – secondary acquired lacrimal drainage obstruction) jest najczęściej wynikiem przewlekłego stanu zapalnego, towarzyszących układowych chorób zapalnych, urazów miejscowych, urazów twarzoczaszki, jatrogennych uszkodzeń, tj. zabiegów rynoplastycznych czy chirurgii zatok przynosowych.^13,14 Stwierdzono, że długotrwałe stosowanie leków zawierających tymolol, pilokarpinę czy dorzolamid, jak i innych leków podawanych miejscowo w leczeniu jaskry, może być znaczącym czynnikiem ryzyka wystąpienia niedrożności dróg łzowych.^15,16 Wymienia się również wczesną menopauzę wywołaną jatrogennie oraz niski poziom estrogenów jako przyczynę wysychania śluzówki i powód niedrożności drogi odprowadzającej łzy.¹⁷

Klasyfikacja niedrożności i metody jej leczenia

Analiza anatomii dróg łzowych, znajomość mechanizmu odpływu łez oraz wyniki badań dodatkowych umożliwiają dokładne określenie miejsca niedrożności dróg odprowadzających płyn łzowy i pomagają w doborze właściwej metody leczenia. Anatomicznie możemy wyróżnić dwa typy niedrożności dróg łzowych: