Chirurgia naprawcza oka 19-letniej pacjentki po przebytym urazie tępym
dr n. med. Adam Cywiński
Śląskie Centrum Leczenia Oczu, Żory
Adres do korespondencji: dr n. med. Adam Cywiński, Śląskie Centrum Leczenia Oczu, ul. Okrężna 11, 44-240 Żory, e-mail: adamcyw@gmail.com
- W artykule opisano proces kwalifikacji i etapy leczenia pourazowych uszkodzeń gałki ocznej u 19-letniej pacjentki. Tępy uraz doprowadził do wystąpienia krwotoku wewnątrzgałkowego, postępującej zaćmy, uszkodzenia zwieracza źrenicy i częściowego oderwania tęczówki od nasady
- Zastosowane leczenie pozwoliło na minimalizację pourazowych uszkodzeń i przywrócenie widzenia na odległość i z bliska bez potrzeby dodatkowej korekcji
Opis przypadku
Dziewiętnastoletnia kobieta trafiła do jednej z klinik okulistycznych z powodu nagłej utraty widzenia spowodowanej tępym urazem gałki ocznej prawej. Przyczyną urazu był strzał oddany z odległości kilkunastu metrów w trakcie gry w paintball. Uderzenie kuli paintballa doprowadziło do powstania masywnego krwotoku, który wypełnił całą komorę przednią oka. Nie stwierdzono jednak pęknięcia ściany gałki ocznej w obrębie rogówki, spojówki gałkowej ani dostępnej badaniu twardówki. Badanie USG gałki ocznej wykazało cechy krwawienia do komory ciała szklistego bez cech odwarstwienia siatkówki. Ostrość wzroku w tym oku obniżyła się do poziomu poczucia światła. Dodatkowo stwierdzono znaczną hipotonię, sięgającą wartości 2-3 mmHg. Pacjentkę poinformowano, że oko nie odzyska widzenia i musi się ona liczyć z postępującym zanikiem gałki ocznej. Jednak w ciągu kolejnych kilku dni pobytu w klinice ciśnienie wewnątrzgałkowe wzrosło, osiągając wartości prawidłowe, a badanie rezonansu magnetycznego nie wykazało dodatkowych uszkodzeń, w tym pęknięcia ściany gałki ocznej w tylnym biegunie.
Przed urazem pacjentka, będąc osobą krótkowzroczną, nosiła soczewki kontaktowe o wartościach: −3,5 Dsph w oku prawym oraz −4,0 Dsph w oku lewym. Ostrość wzroku w zdrowym oku lewym zarówno do dali, jak i bliży była prawidłowa.
Początkowo pacjentka została zakwalifikowana do leczenia chirurgicznego z uwagi na chęć usunięcia zmian pokrwotocznych. Po kilku dniach od urazu decyzję o potrzebie leczenia chirurgicznego cofnięto. W ciągu kolejnych 2 tygodni zmiany pokrwotoczne z komory przedniej się wchłonęły. Wówczas okazało się, że uraz doprowadził do uszkodzenia zwieracza źrenicy z następowym znacznym jej poszerzeniem. Dodatkowo stwierdzono częściowe oderwanie tęczówki od nasady i zmętnienie soczewki. Ustępujący krwotok z ciała szklistego towarzyszył stopniowej poprawie ostrości wzroku. Z tego powodu u pacjentki nie można było wykonać jakiegokolwiek zabiegu. Decyzję tę lekarze tłumaczyli znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych. Konsultacja przeprowadzona w kolejnym ośrodku 6 tygodni po urazie potwierdziła tylko wcześniejszą opinię lekarzy. Lekarz konsultujący poinformował pacjentkę, że może podjąć się operacji oka, ale za kilka lat, kiedy dalszy postęp zaćmy spowoduje całkowitą utratę widzenia. Dzięki takiej motywacji pacjentka nie byłaby narażona na utratę widzenia, a jedynie mogłaby uzyskać efekt poprawy po usunięciu zaćmy. Z uwagi na znaczny światłowstręt i słabą ostrość wzroku pacjentka zdecydowała się na kolejną konsultację w ośrodku prywatnym, Śląskim Centrum Leczenia Oczu w Żorach.
Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:
Badanie przedmiotowe wykonane w dniu konsultacji
Ostrość wzroku do dali (logMAR) bez korekcji/z korekcją: oko prawe 2,0/0,7, oko lewe 0,9/0,0; do bliży (Snellen) bez korekcji: oko prawe i lewe: [...]
Plan dalszego leczenia
Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia chirurgicznego. Biorąc pod uwagę stan oka, została poinformowana, że ma ogromne szanse na odzyskanie widzenia na [...]
Omówienie
Przytoczony przebieg postępowania u pacjentki po urazie oka, począwszy od momentu urazu przez kolejne konsultacje i wykonane zabiegi, miał na celu pokazanie, jak [...]
Rodzaj przebytego urazu
Jedna z proponowanych klasyfikacji dzieli urazy gałki ocznej na zamknięte i otwarte. Urazy zamknięte, w których zachowana jest ciągłość ściany gałki ocznej, obejmują kontuzję [...]
Uraz nabojem w grze paintball
Ponieważ średnica kuli do paintballa jest o wiele mniejsza niż średnica gałki ocznej, cała energia urazu jest przenoszona bezpośrednio na oko. Przy [...]
Pourazowe wypełnienie krwią komory przedniej oraz hipotonia (niskie ciśnienie wewnątrzgałkowe)
Stwierdzenie hipotonii wymaga w każdym przypadku diagnostyki pod kątem przerwania ciągłości ściany gałki ocznej. W opisywanym przypadku przeprowadzono powyższą diagnostykę. Badanie rozpoczęto od [...]
Wypełnienie komory przedniej krwią
Krwawienie do komory przedniej najczęściej spowodowane jest pęknięciem naczyń tęczówki i/lub ciała rzęskowego4.
Usunięcie zaćmy pourazowej a możliwe powikłania i czas wykonania zabiegu
W publikacji z 2016 r. Bhandari i wsp., oceniając ostrość wzroku po usunięciu zaćmy pourazowej u 50 pacjentów (w 50 oczach) w czasie 3-6 miesięcy pooperacyjnych, tylko [...]
Wybór sztucznej soczewki do wszczepu
Usunięcie zaćmy pourazowej nie jest wskazaniem do wszczepu soczewki jednoogniskowej. W przypadku braku przeszkód co do możliwości uzyskania dobrej jakości widzenia można [...]
Pourazowe uszkodzenie zwieracza źrenicy z jej następowym nieodwracalnym poszerzeniem
W przypadku znacznego poszerzenia źrenicy istnieje kilka opcji leczenia:
Chirurgiczne zmniejszenie źrenicy z użyciem szwów niewchłanialnych
W przypadku obecności części zwieracza źrenicy, który nie jest uszkodzony przez uraz i reaguje skurczem na światło, proponuję założenie 2-3 szwów na brzeg [...]
Nieadekwatna do wielkości wady pooperacyjnej moc wybranej sztucznej soczewki
Biorąc pod uwagę własne niekorzystne doświadczenia, proponuję dokonać przedoperacyjnie pomiaru soczewki przynajmniej 2-krotnie w odstępie kilku-kilkunastu dni z użyciem biometru optycznego. Jeżeli przed [...]
Pooperacyjna duża wada resztkowa. I co dalej?
W takim przypadku zaleca się indywidualne podejście do leczenia pacjenta w zależności od doświadczenia lekarza. Należy jednak wziąć pod uwagę to, co daje [...]
Bardzo ostrożna ocena szans poprawy lub też utraty widzenia dokonywana bezpośrednio lub kilka dni po urazie
Opisywana pacjentka tylko na podstawie stwierdzenia krwotoku do komory przedniej i obniżonego ciśnienia wewnątrzgałkowego uzyskała jednoznaczną informację, że oko utraci zdolność widzenia, [...]
Ocena ryzyka operacyjnego usunięcia zaćmy pourazowej
Shah i wsp. powołując się na wyniki wielu publikacji dotyczących usunięcia zaćmy, podkreślają, że młodsi pacjenci dobrze reagują na leczenie, z wyjątkiem dzieci [...]
Podsumowanie
Uraz tępy gałki ocznej jest stanem niejednokrotnie nieprzewidywalnym, jeżeli chodzi o wielkość i zakres uszkodzeń, które może spowodować. Zbyt wiele czynników ma wpływ [...]
