dr n. med. Marek Szaliński

dr n. med. Mirosław Słowik

Torbiele tęczówki są rzadkim schorzeniem okulistycznym, najczęściej przebiegającym bezobjawowo lub skąpoobjawowo, a podejrzenie choroby zwykle nasuwa się okuliście w czasie rutynowego badania przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej podczas wizyty mającej na celu np. dobór okularów lub diagnostykę i leczenie innej choroby, przykładowo zapalenia spojówek czy jaskry. W badaniu można stwierdzić zmianę tęczówki o różnym stopniu wybarwienia do różnicowania z guzem tęczówki; często widoczne są tylko uwypuklenie tęczówki i asymetria głębokości komory przedniej skłaniające do wykonania badania ultrasonograficznego wysokiej rozdzielczości, czyli ultrabiomikroskopowego (UBM – ultrasound biomicroscopy). Wśród dodatkowych badań diagnostycznych wykorzystuje się optyczną koherentną tomografię (OCT – optic coherence tomography) przedniego odcinka, czasem w wersji naczyniowej (angio-OCT), jednak UBM ma największą wartość diagnostyczną w różnicowaniu torbieli tęczówki z nowotworami, szczególnie z czerniakiem tęczówki, który z uwagi na dawanie przerzutów do narządów miąższowych drogą krwiopochodną jest groźny dla życia pacjenta.

Torbiele tęczówki pierwotne, pochodzące z nabłonka barwnikowego, są najczęściej wrodzone i nie powiększają się z czasem. W przeważającej większości przypadków nie wymagają leczenia, stosuje się jedynie okresową obserwację. Torbiele nabyte powstają w zrębie tęczówki zazwyczaj po przenikających urazach gałki ocznej. Są skutkiem wniknięcia komórek nabłonka spojówki lub rogówki w tkankę tęczówki, co jest jednocześnie ich charakterystyczną cechą. Mogą się powiększać i być przyczyną trwałego uszkodzenia śródbłonka rogówki lub blokowania odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej, co prowadzi do rozwoju jaskry. W związku z powyższym najczęściej wymagają leczenia zabiegowego – punkcji lub wycięcia chirurgicznego.

Epidemiologia i patofizjologia

Torbiele tęczówki są bardzo rzadko rozpoznawaną chorobą okulistyczną, a ponieważ w większości przypadków zmiany te leżą po wewnętrznej stronie tęczówki i ciała rzęskowego, mają wymiary ok. 1 mm i są bezobjawowe, dokładne oszacowanie częstości ich występowania jest niemożliwe. Z pewnością zmiany tego typu są stwierdzane u <0,5‰ pacjentów zgłaszających się do okulisty, spełniają zatem kryterium choroby rzadkiej¹.

Podział wg Shieldsa² dzieli torbiele tęczówki na 2 główne typy:

• torbiele nabłonka barwnikowego tęczówki
• torbiele zrębu tęczówki.

Uważa się, że torbiele nabłonka barwnikowego powstają w życiu płodowym i mają charakter zaburzenia rozwoju listka neuroektodermalnego, ale dokładny mechanizm ani okres życia płodowego, w którym miałoby dojść do tego zaburzenia, nie są znane. Z kolei torbiele zrębu tęczówki mają związek z obecnością komórek nabłonka pochodzących z listka ektodermalnego (jeżeli mają charakter wrodzony) lub też w przypadkach nabytych (najczęściej po urazach penetrujących oczu) nabłonek ten pochodzi ze spojówki bądź rąbka rogówki i stanowi pourazową inwazję tych komórek do zrębu tęczówki.

Torbiele nabłonka barwnikowego

Torbiele nabłonka barwnikowego są najczęściej małymi, owalnymi, cienkościennymi zmianami na wewnętrznej powierzchni tęczówki i czasami ciała rzęskowego. Rozpoznanie może być ustalone w każdym wieku, z reguły diagnoza stawiana jest u dorosłych między 25 a 70 rokiem życia. Najczęstszym objawem jest stwierdzane przez okulistę uwypuklenie tęczówki w czasie badania w lampie szczelinowej podczas wizyty odbywanej z innej przyczyny. Torbiele nabłonka barwnikowego nie zaburzają ostrości wzroku, nie powiększają się w ciągu życia i prawdopodobnie mają charakter wrodzony.

Istotny wydaje się podział ze względu na lokalizację tego rodzaju torbieli na:

• obwodowe
• pośrednie
• brzegu źrenicznego
• przemieszczone poza tęczówkę.

Najczęstsze są torbiele obwodowe (ok. 60% wszystkich torbieli nabłonkowych). Mogą uwypuklać tęczówkę obwodową, choć nie powodują istotnego zamknięcia kąta przesączania. Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową uwzględniającą guzy tęczówki i ciała rzęskowego, w tym przede wszystkim czerniaka, który z uwagi na dawanie przerzutów drogą krwiopochodną może być groźny dla życia pacjenta.

Metodą z wyboru w diagnostyce różnicowej jest UBM, tj. obrazowe badanie ultrasonograficzne o wysokiej częstotliwości i co za tym idzie – płytkiej penetracji wiązki, służące do obrazowania rogówki, komory przedniej, tęczówki, ciała rzęskowego i soczewki³. Jest to badanie niezależne od grubości tęczówki i jej barwy. Najczęściej stwierdza się owalną, cienkościenną zmianę o hiperrefleksyjnym obrysie i hipoechogennym wnętrzu, położoną na wewnętrznej ścianie tęczówki, na jej granicy z ciałem rzęskowym. Zwykle jej wielkość wynosi 1-2 mm, a typowy wiek pacjenta to 30-40 rok życia; nieco częściej chorują kobiety. Czerniak tęczówki lub ciała rzęskowego może także towarzyszyć zmianie cystowatej. Typowo jednak w badaniu UBM stwierdza się większą i wypełnioną hiperechogennym materiałem masę. Czerniak o takiej lokalizacji jest leczony chirurgicznie, wykonuje się irydektomię lub cykloirydektomię. W przypadku rozpoznania torbieli nabłonka barwnikowego prowadzi się jedynie obserwację pacjenta. Leczenie zabiegowe w zasadzie nigdy nie jest konieczne.

Rycina 1. Skan ultrabiomikroskopii (UBM) pacjentki, na którym uwidoczniono dwie torbiele o wymiarach ok. 0,7 × 1,3 mm. Jedna z nich wychodzi prawdopodobnie z nabłonka barwnikowego ciała rzęskowego, a druga z nabłonka barwnikowego tęczówki

Rycina 2. Inny skan UBM tej samej pacjentki

W materiale własnym autorów rozpoznano ten rodzaj torbieli tęczówki u 40-letniej pacjentki, u której wykonano laserową irydotomię z powodu spłycenia przedniej komory. W oku prawym spłycenie miało charakter lokalny – od strony skroni, co skłoniło do wykonania badania UBM. Na rycinie 1 przedstawiono skan UBM, na którym uwidoczniono dwie torbiele o wymiarach około 0,7 × 1,3 mm – jedną wychodzącą prawdopodobnie z nabłonka barwnikowego ciała rzęskowego, a drugą z nabłonka barwnikowego tęczówki. Na rycinie 2 widoczny jest inny skan u tej samej pacjentki. W rocznej obserwacji nie odnotowano progresji zmian. Nie stwierdzono też żadnych dolegliwości subiektywnych. Irydotomia laserowa nie miała istotnego wpływu na ciśnienie wewnątrzgałkowe, które utrzymywało się na poziomie 13-15 mmHg. Nie stwierdzono również zmian patologicznych w zakresie tarczy nerwu wzrokowego obojga oczu. Jest to przykład, w jaki sposób rzadka i wyjątkowo rzadko diagnozowana dolegliwość może prowadzić do błędnej diagnozy – w tym przypadku jaskry z wąskim kątem przesączania.