lek. Magdalena Rerych

dr hab. n. med. Joanna Gołębiewska

lek. Justyna Mędrzycka

dr n. med. Radosław Różycki

Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration) jest przewlekłą i postępującą chorobą zwyrodnieniową, która stanowi główną przyczynę upośledzenia widzenia w populacji osób >50 r.ż. w krajach rozwiniętych^1,2. Choroba występuje w kilku stadiach: od wczesnego, charakteryzującego się obecnością druz, poprzez nieprawidłowości nabłonka barwnikowego siatkówki, po postaci zaawansowane, obejmujące neowaskularyzację naczyniówkową (typ 1 i 2), siatkówkową (typ 3) lub zanik geograficzny³.

Typy neowaskularyzacji w AMD

Postać wysiękowa AMD (wAMD – wet age-related macular degeneration) charakteryzuje się powstawaniem nowych nieprawidłowych naczyń (neowaskularyzacja plamkowa; MNV – macular neovascularisation). Neowaskularyzacja powstaje najczęściej w naczyniówce, gdy naczynia rozrastają się między błoną Brucha a nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE – retinal pigment epithelium), jest to tzw. typ 1 neowaskularyzacji. Typ 2 polega na proliferacji naczyń z naczyniówki przez błonę Brucha i RPE pod siatkówkę zmysłową. Typ 3 związany jest z proliferacją naczyń ze splotu głębokiego siatkówki rozrastającą się w kierunku zewnętrznych warstw siatkówki (dawniej RAP – retinal angiomatous proliferation). Polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa (PCV – polypoidal choroidal vasculopathy) stanowi wariant typu 1 z rozgałęzioną siecią naczyniową i polipowatymi rozszerzeniami naczyń naczyniówki.

Podstawowym badaniem stosowanym w diagnostyce AMD jest optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography), która ze względu na swój nieinwazyjny charakter pozwala na częste monitorowanie pacjenta, kwalifikację do kolejnej iniekcji lub podjęcie decyzji o zaprzestaniu leczenia. W celu ostatecznego postawienia diagnozy w AMD konieczne jest jednak wykonanie angiografii fluoresceinowej lub – coraz częściej – nieinwazyjnej angiografii opartej na OCT.

Cechy świadczące o aktywności MNV w badaniu OCT to:

• płyn podsiatkówkowy
• zmiany w siatkówce sensorycznej, takie jak pseudocysty, płyn śródsiatkówkowy
• odwarstwienie RPE
• powiększanie się MNV
• podsiatkówkowy hiperrefleksyjny materiał między warstwą nabłonka barwnikowego i fotoreceptorami
• hiperrefleksyjne złogi w przestrzeni podsiatkówkowej
• perfuzja naczyniowa w obrębie MNV (widoczna w angiografii OCT).

Ze względu na dynamikę procesu chorobowego kluczowe jest wczesne i szybkie wdrożenie leczenia. Główny cel terapii AMD stanowi zapobieganie utracie widzenia poprzez ograniczenie aktywności choroby dzięki osiągnięciu regresji MNV i redukcji płynu w siatkówce. Obecnie w terapii wysiękowej postaci AMD wykorzystuje się doszklistkowe iniekcje preparatów przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego, czyli anty-VEGF (anti-VEGF – anti-vascular endothelial growth factor).

Rycina 1. Optyczna koherentna tomografia (OCT) – w kolejnych badaniach widoczny brak odpowiedzi na leczenie anty-VEGF. Utrzymywanie się płynu podsiatkówkowego i śródsiatkówkowego mimo zastosowania 3 iniekcji (fazy wysycającej leczenia)

Rycina 2. OCT – w kolejnych badaniach widoczna słaba odpowiedź na terapię anty-VEGF. Po trzeciej iniekcji pogorszenie parametrów anatomicznych siatkówki, nawrót płynu podsiatkówkowego i śródsiatkówkowego, utrzymujące się odwarstwienie nabłonka barwnikowego (PED)

Niestety mimo wdrożenia leczenia u niektórych pacjentów w badaniu OCT można stwierdzić obecność płynu śródsiatkówkowego lub podsiatkówkowego świadczącą o aktywności choroby. Są to tzw. non responders, czyli chorzy oporni na terapię (ryc. 1 i 2).

W przypadku braku odpowiedzi na leczenie stosuje się określenia: ,,niepełna odpowiedź”, ,,słaba odpowiedź”, ,,brak odpowiedzi”, ,,oporność na anty-VEGF’’; zaś utrzymujący się płyn, nawracający wysięk nazywane są ,,opornym neowaskularnym AMD”, ,,nawracającym neowaskularnym AMD”, „oporną na leczenie neowaskularną postacią AMD”^4-6. Występowanie tego zjawiska ma istotne znaczenie dla zmiany preparatu anty-VEGF.

Rodzaje leków anty-VEGF

Obecnie w leczeniu MNV podaje się 4 leki anty-VEGF:

• ranibizumab (stosowany w Polsce od 2007 r.) będący fragmentem rekombinowanego humanizowanego przeciwciała monoklonalnego
• aflibercept (stosowany w Polsce od 2013 r.) – rekombinowane białko fuzyjne, posiadające zdolność wiązania zarówno VEGFA, jak i łożyskowego czynnika wzrostu (PGF – placental growth factor) czy innych ligandów receptorów VEGFR1 i 2, które wywołują angiogenezę lub zapalenie
• brolucyzumab (stosowany w Polsce od 2020 r.) będący humanizowanym jednołańcuchowym fragmentem przeciwciała monoklonalnego Fv (scFv)
• bewacyzumab – rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne pełnej długości (należy pamiętać, że bewacyzumab jest w Polsce zarejestrowany do leczenia chorób onkologicznych, w okulistyce podawany jest poza wskazaniami rejestracyjnymi)⁷.