Strategia switch u pacjentów ze zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem
lek. Magdalena Rerych
dr hab. n. med. Joanna Gołębiewska
lek. Justyna Mędrzycka
dr n. med. Radosław Różycki
lek. Magdalena Rerych
dr hab. n. med. Joanna Gołębiewska
lek. Justyna Mędrzycka
dr n. med. Radosław Różycki
- Iniekcje preparatów anty-VEGF jako jedyna obecnie dostępna forma leczenia zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem
- Z uwagi na to, że istnieje grupa pacjentów opornych na leczenie preparatami anty-VEGF i nie ma jednego uniwersalnego schematu leczenia tych chorych, stosuje się metodę podawania na zmianę różnych preparatów z tej grupy nazywaną strategią switch
Zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration) jest przewlekłą i postępującą chorobą zwyrodnieniową, która stanowi główną przyczynę upośledzenia widzenia w populacji osób >50 r.ż. w krajach rozwiniętych1,2. Choroba występuje w kilku stadiach: od wczesnego, charakteryzującego się obecnością druz, poprzez nieprawidłowości nabłonka barwnikowego siatkówki, po postaci zaawansowane, obejmujące neowaskularyzację naczyniówkową (typ 1 i 2), siatkówkową (typ 3) lub zanik geograficzny3.
Typy neowaskularyzacji w AMD
Postać wysiękowa AMD (wAMD – wet age-related macular degeneration) charakteryzuje się powstawaniem nowych nieprawidłowych naczyń (neowaskularyzacja plamkowa; MNV – macular neovascularisation). Neowaskularyzacja powstaje najczęściej w naczyniówce, gdy naczynia rozrastają się między błoną Brucha a nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE – retinal pigment epithelium), jest to tzw. typ 1 neowaskularyzacji. Typ 2 polega na proliferacji naczyń z naczyniówki przez błonę Brucha i RPE pod siatkówkę zmysłową. Typ 3 związany jest z proliferacją naczyń ze splotu głębokiego siatkówki rozrastającą się w kierunku zewnętrznych warstw siatkówki (dawniej RAP – retinal angiomatous proliferation). Polipoidalna waskulopatia naczyniówkowa (PCV – polypoidal choroidal vasculopathy) stanowi wariant typu 1 z rozgałęzioną siecią naczyniową i polipowatymi rozszerzeniami naczyń naczyniówki.
Podstawowym badaniem stosowanym w diagnostyce AMD jest optyczna koherentna tomografia (OCT – optical coherence tomography), która ze względu na swój nieinwazyjny charakter pozwala na częste monitorowanie pacjenta, kwalifikację do kolejnej iniekcji lub podjęcie decyzji o zaprzestaniu leczenia. W celu ostatecznego postawienia diagnozy w AMD konieczne jest jednak wykonanie angiografii fluoresceinowej lub – coraz częściej – nieinwazyjnej angiografii opartej na OCT.
Cechy świadczące o aktywności MNV w badaniu OCT to:
- płyn podsiatkówkowy
- zmiany w siatkówce sensorycznej, takie jak pseudocysty, płyn śródsiatkówkowy
- odwarstwienie RPE
- powiększanie się MNV
- podsiatkówkowy hiperrefleksyjny materiał między warstwą nabłonka barwnikowego i fotoreceptorami
- hiperrefleksyjne złogi w przestrzeni podsiatkówkowej
- perfuzja naczyniowa w obrębie MNV (widoczna w angiografii OCT).
Ze względu na dynamikę procesu chorobowego kluczowe jest wczesne i szybkie wdrożenie leczenia. Główny cel terapii AMD stanowi zapobieganie utracie widzenia poprzez ograniczenie aktywności choroby dzięki osiągnięciu regresji MNV i redukcji płynu w siatkówce. Obecnie w terapii wysiękowej postaci AMD wykorzystuje się doszklistkowe iniekcje preparatów przeciwko czynnikowi wzrostu śródbłonka naczyniowego, czyli anty-VEGF (anti-VEGF – anti-vascular endothelial growth factor).
Rycina 1. Optyczna koherentna tomografia (OCT) – w kolejnych badaniach widoczny brak odpowiedzi na leczenie anty-VEGF. Utrzymywanie się płynu podsiatkówkowego i śródsiatkówkowego mimo zastosowania 3 iniekcji (fazy wysycającej leczenia)
Rycina 2. OCT – w kolejnych badaniach widoczna słaba odpowiedź na terapię anty-VEGF. Po trzeciej iniekcji pogorszenie parametrów anatomicznych siatkówki, nawrót płynu podsiatkówkowego i śródsiatkówkowego, utrzymujące się odwarstwienie nabłonka barwnikowego (PED)
Niestety mimo wdrożenia leczenia u niektórych pacjentów w badaniu OCT można stwierdzić obecność płynu śródsiatkówkowego lub podsiatkówkowego świadczącą o aktywności choroby. Są to tzw. non responders, czyli chorzy oporni na terapię (ryc. 1 i 2).
W przypadku braku odpowiedzi na leczenie stosuje się określenia: ,,niepełna odpowiedź”, ,,słaba odpowiedź”, ,,brak odpowiedzi”, ,,oporność na anty-VEGF’’; zaś utrzymujący się płyn, nawracający wysięk nazywane są ,,opornym neowaskularnym AMD”, ,,nawracającym neowaskularnym AMD”, „oporną na leczenie neowaskularną postacią AMD”4-6. Występowanie tego zjawiska ma istotne znaczenie dla zmiany preparatu anty-VEGF.
Rodzaje leków anty-VEGF
Obecnie w leczeniu MNV podaje się 4 leki anty-VEGF:
- ranibizumab (stosowany w Polsce od 2007 r.) będący fragmentem rekombinowanego humanizowanego przeciwciała monoklonalnego
- aflibercept (stosowany w Polsce od 2013 r.) – rekombinowane białko fuzyjne, posiadające zdolność wiązania zarówno VEGFA, jak i łożyskowego czynnika wzrostu (PGF – placental growth factor) czy innych ligandów receptorów VEGFR1 i 2, które wywołują angiogenezę lub zapalenie
- brolucyzumab (stosowany w Polsce od 2020 r.) będący humanizowanym jednołańcuchowym fragmentem przeciwciała monoklonalnego Fv (scFv)
- bewacyzumab – rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne pełnej długości (należy pamiętać, że bewacyzumab jest w Polsce zarejestrowany do leczenia chorób onkologicznych, w okulistyce podawany jest poza wskazaniami rejestracyjnymi)7.