prof. dr hab. n. med. Jerzy Mackiewicz

dr n. med. Katarzyna Wrona

Cukrzyca występuje u tylu pacjentów na całym świecie, że uznano ją za chorobę cywilizacyjną. Ma istotny wpływ na długość, a zwłaszcza na jakość życia. Z uwagi na nieustający wzrost zachorowań stanowi też jeden z podstawowych problemów zdrowia publicznego. W związku z tym nie ulega wątpliwości, że cukrzyca oddziałuje na życie nie tylko chorych, lecz także ich bliskich. Szacuje się, że co drugi chorujący na cukrzycę nie jest zdiagnozowany. Terminowe wizyty u okulisty i właściwa kontrola tego schorzenia są bezwzględnie potrzebne, by nowocześnie je leczyć i ustrzec się przed jego niebezpiecznymi powikłaniami, do których należy m.in. cukrzycowa choroba oczu.

Epidemiologia retinopatii

Retinopatia cukrzycowa jest oczną manifestacją niewydolności organów mającą związek z wysoką glikemią. Należy do powszechnych powikłań cukrzycy typu 1 i 2 oraz jest wiodącą przyczyną ślepoty u dorosłych w wieku produkcyjnym na całym świecie. Cukrzycowa choroba oczu dotyka aż 34,6% pacjentów z cukrzycą, co stanowi 93 mln osób. Zagrażająca ślepotą DR dotyczy 10,2% tej grupy (28 mln osób)^1,2. Wśród wszystkich chorujących na cukrzycę aż 90-95% stanowią pacjenci z cukrzycą typu 2³. Wiąże się to z najpowszechniejszym występowaniem u nich także retinopatii. Co do zasady częstsze i poważniejsze powikłania oczne dotyczą osób z cukrzycą typu 2^4,5.

Tabela 1. Podział retinopatii zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Retinopatii Cukrzycowej

Retinopatia cukrzycowa jest mikroangiopatią, w przebiegu której wskutek hiperglikemii dochodzi do uszkodzenia ciągłości i funkcji śródbłonka przez ścieńczenie jego powierzchownej warstwy (glikokaliksu). Komórki śródbłonka (endothelium) tracą swoją aktywność przeciwzakrzepową, profibrynolityczną i wazodylatacyjną. Dodatkowo hiperglikemia i zaburzenia lipidowe pogarszają właściwości reologiczne krwi, prowadząc do spowolnienia jej przepływu w drobnych naczyniach siatkówki oraz do indukcji miejscowego odczynu zapalnego, co w połączeniu ze stresem oksydacyjnym (wtórnym do hiperglikemii) staje się przyczyną typowego dla DR uszkodzenia naczyń kapilarnych siatkówki⁶. Ostatecznie dochodzi do zamknięcia naczyń oraz przecieku. Ograniczony przepływ przez zdegenerowane kapilary, większa lepkość płytek krwi oraz ich wzmożona agregacja, a także deformacja czerwonych krwinek doprowadzają do powstawania patologicznych zmian siatkówkowych, które nieleczone mogą spowodować całkowitą ślepotę. Zamknięcie drobnych naczyń skutkuje niedotlenieniem siatkówki. W dalszej kolejności dochodzi do wydzielania czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego, a w konsekwencji do neowaskularyzacji, która ma na celu rewaskularyzację niedotlenionej siatkówki. Nieprawidłowe naczynia są możliwe do zauważenia na całym obszarze siatkówki, na powierzchni tarczy nerwu wzrokowego, tęczówce oraz w kącie przesączania. Retinopatia postępuje w uporządkowanym kierunku – od najłagodniejszych zmian do najbardziej zaawansowanych, jeśli nie zostaną wdrożone właściwe interwencje medyczne. Międzynarodowa Klasyfikacja Retinopatii Cukrzycowej wyróżnia cztery stadia cukrzycowej choroby oczu: łagodną, umiarkowaną oraz ciężką retinopatię nieproliferacyjną (NPDR – nonproliferative diabetic retinopathy) i proliferacyjną (PDR – proliferative diabetic retinopathy) (tab. 1). 

Duża powierzchnia zmian siatkówkowych, uniesione naczynia i włóknienie przyczyniają się do złego rokowania. Zaawansowana neowaskularyzacja prowadzi do wystąpienia trakcyjnego odwarstwienia siatkówki i jaskry neowaskularnej. Wylewy do gałki ocznej są związane ze spadkami glikemii, wysiłkiem fizycznym oraz bezpośrednimi urazami. Obrzęk plamki podlega osobnej klasyfikacji, ponieważ może on wystąpić w sposób izolowany, kiedy nie występują inne objawy cukrzycowej choroby oczu. Może także dotyczyć wszystkich typów retinopatii. Ze względu na uszkodzenie bariery krew–siatkówka dochodzi wówczas do nagromadzenia płynu w okolicy plamki. Wyróżnia się obrzęk rozlany, w którym dochodzi do masywnego przecieku z naczyń włosowatych, oraz lokalny wywołany ogniskowym przeciekiem ze zgrupowanych mikrotętniaków. Wysięki twarde świadczą o obecnym lub przebytym obrzęku plamki.

Czas trwania choroby podstawowej jest z początku najważniejszym niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka powstania DR. Głównymi modyfikowalnymi są natomiast poziom glikemii i wartość ciśnienia tętniczego. Ich skuteczna kontrola umożliwia zapobieżenie lub opóźnienie wystąpienia bądź progresji cukrzycowej choroby oczu. Długotrwała hiperglikemia o wysokich wartościach ma kluczowy wpływ na progresję retinopatii. Im dłużej trwa oraz im wyższe są jej wartości, tym bardziej rośnie ryzyko pogorszenia stanu pacjenta. Po zdiagnozowaniu zmian na dnie oka czas trwania choroby uważany jest za mniej istotny czynnik prognozowania progresji do późniejszych stadiów DR niż kontrola glikemii^7,8. Podwyższone stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia obrzęku plamki. U większości chorujących na cukrzycę zalecane jest HbA_1c ≤7%⁹.

Pacjenci leczeni na cukrzycę powinni być poddawani badaniu okulistycznemu przynajmniej raz w roku. W przypadku cukrzycy typu 1 pierwsze coroczne badanie zalecane jest 5 lat po postawieniu diagnozy. Z uwagi na trudności z określeniem faktycznego momentu zachorowania na cukrzycę typu 2 wizyta okulistyczna tych pacjentów powinna mieć miejsce jak najszybciej po rozpoznaniu choroby. Gdy zauważone zostaną nieprawidłowości na dnie oka, częstotliwość wizyt zostaje zwykle zwiększona.

Metody leczenia

Nowoczesne leczenie retinopatii cukrzycowej różni się w zależności od zdiagnozowanego typu zaawansowania oraz zbadanych nieprawidłowości. W przypadku braku oznak DR lub występowania jedynie niewielu mikrotętniaków zalecana jest obserwacja podczas corocznego badania okulistycznego. Szacuje się, że w ciągu roku u 5-10% chorych z cukrzycą bez oznak DR pojawią się znaleziska na dnie oka. Podobnie u osób z cechami DR stan oka standardowo pogorszy się w ciągu roku o maksymalnie 10%¹⁰. Chorzy z łagodną i umiarkowaną NPDR powinni być kontrolowani co 6-12 miesięcy, w związku z dużym prawdopodobieństwem progresji.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zalecają stosowanie sulodeksydu u chorych z łagodną do umiarkowanej NPDR. Poza udowodnionym wpływem tego leku na odbudowę uszkodzonego w wyniku hiperglikemii glikokaliksu śródbłonka, wykazuje on również działanie przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe, profibrynolityczne, antyoksydacyjne i reologiczne. Dodany do właściwej terapii cukrzycy sulodeksyd może hamować, a często nawet odwracać wczesne zmiany w naczyniach siatkówki. Skuteczność i bezpieczeństwo leku zostały potwierdzone w badaniu na modelach doświadczalnych oraz klinicznych^6,11.

Ciężka retinopatia nieproliferacyjna ma podobny przebieg jak proliferacyjna i obie charakteryzuje bardzo wysokie ryzyko progresji zmian. Z tego względu kontrole co 2-4 miesiące są nieodzowne, aby w odpowiednim momencie wprowadzić leczenie.

Na szczególną uwagę zasługuje PDR wysokiego ryzyka, którą rozpoznać można na podstawie 3 z 4 następujących zmian:

• neowaskularyzacja w dowolnej lokalizacji
• neowaskularyzacja na tarczy nerwu wzrokowego lub w niedalekiej jego okolicy
• neowaskularyzacja przynajmniej stopnia umiarkowanego (definiowana jako nowe naczynia siatkówki pokrywające obszar wielkości co najmniej połowy tarczy nerwu wzrokowego, nowe naczynia na tarczy nerwu wzrokowego i/lub w promieniu jednej średnicy tarczy nerwu wzrokowego, które zajmują obszar między 1/4 a 1/3 powierzchni tarczy nerwu wzrokowego)
• krwotok przedsiatkówkowy lub do ciała szklistego¹².

Schematy wizyt powinny być dostosowywane indywidualnie, po uwzględnieniu tempa progresji retinopatii, stanu ogólnego pacjenta oraz obecności innych powikłań.

W dzisiejszych czasach najczęściej wykonywanymi zabiegami w leczeniu DR są laseroterapia siatkówki, iniekcje doszklistkowe preparatów anty-VEGF lub glikokortykosteroidów oraz witrektomia. W celu uzyskania jak najlepszych rezultatów często łączy się terapie, intensyfikując tym samym leczenie. Wybór terapii zależy od ciężkości objawów retinopatii oraz obecności i nasilenia obrzęku plamki. Należy mieć na uwadze, że może dojść do interakcji w przypadku łączenia metod leczniczych. Przykładem takiej sytuacji jest nasilenie obrzęku plamki w następstwie panfotokoagulacji (PRP – panretinal photocoagulation) wykonanej u chorego z retinopatią cukrzycową proliferacyjną¹³.