lek. Wojciech Szaraniec

lek. Marta Świerczyńska

prof. dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek

Zespół policystycznych jajników jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń endokrynologicznych, dotyczących od 9% do 18% kobiet w wieku reprodukcyjnym¹. Rozpoznanie tego zaburzenia może zostać postawione, gdy spełnione zostaną co najmniej 2 z 3 kryteriów rotterdamskich: hiperandrogenizm, brak owulacji lub rzadkie miesiączkowanie oraz obraz policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym. Obserwowane jest tu ponadto zwiększone stężenie hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone), podczas gdy stężenie hormonu folikulotropowego (FSH – follicle-stimulating hormone) pozostaje bez zmian, co implikuje wzrost wskaźnika LH/FSH. Co więcej, u pacjentek z PCOS częściej występuje zwiększony wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), insulinooporność oraz kompensacyjnie hiperinsulinemia. Skutkuje to zwiększoną biosyntezą androgenów, zmniejszonym poziomem białek wiążących hormony płciowe (SHBG – sex-hormone binding globulin) i odgrywa istotną rolę w patogenezie hiperandrogenizmu. Warto mieć też na uwadze, że u chorych z PCOS częściej może pojawiać się dyslipidemia, dysfunkcja śródbłonka naczyń krwionośnych, a także zwiększona aktywność protrombotyczna^1-4.

Tabela 1. Miejsca uchwytu oraz działanie hormonów płciowych w obrębie powierzchni oka¹³

Hormony płciowe mają udowodniony wpływ na anatomię i fizjologię struktur powierzchni oka, tj. gruczołów łzowych, gruczołów Meiboma (MGD – Meibomian gland dysfunction), spojówki, komórek kubkowych oraz rogówki. Natomiast zaburzenia równowagi hormonalnej są powiązane ze stopniem natężenia, progresją oraz odpowiedzią na leczenie zespołu suchego oka (tab. 1). Powstało kilka badań dotyczących zależności między występowaniem PCOS a DES, uzyskane wyniki jednak nie są jednoznaczne^5-12. Celem niniejszego artykułu jest podsumowanie danych zaprezentowanych przez innych autorów, a także omówienie potencjalnych przyczyn zwiększonego występowania DES u pacjentek z PCOS.

Dane literaturowe

Zespół suchego oka jest często rozpoznawany u chorych z zaburzeniami endokrynologicznymi. Opublikowane do tej pory badania oceniające występowanie DES u kobiet z PCOS prezentują sprzeczne wyniki. Najnowsza analiza przeprowadzona przez Asfuroglu i wsp.⁵ wykazała, że w porównaniu z grupą kontrolną pacjentki z PCOS uzyskały istotnie niższą wartość czasu przerywania filmu łzowego (TBUT – tear break-up time) i testu Schirmera I, a także wyższy wskaźnik choroby powierzchni oka (OSDI – ocular surface disease index). Autorzy odnotowali też w grupie pacjentek z PCOS ujemną korelację między stężeniem siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) a wartością TBUT oraz między wskaźnikiem limfocytowo-neutrofilowym (NLR – neutrophil-lymphocyte ratio) a TBUT. Również Adryeke i wsp.⁶ potwierdzili występowanie niższych wartości testu Schirmera I i TBUT wśród osób z PCOS.

Bonini i wsp.⁷ wykazali, że objawy, takie jak nastrzyk powierzchowny spojówek, obecność śluzowej wydzieliny w worku spojówkowym, odczyn grudkowy, uczucie ciała obcego czy też suchości, swędzenie oraz nietolerancja soczewek kontaktowych, były silniej wyrażone w grupie kobiet z PCOS. Odnotowano u nich ponadto niższy wynik TBUT, a także zwiększoną liczbę komórek kubkowych.

Również Coksuer i wsp.⁸ potwierdzili, że wskaźnik OSDI jest istotnie wyższy, a wartość TBUT niższa wśród chorych z PCOS. Natomiast nie wykazali istotnych różnic w przypadku wyników testu Schirmera I ani testu zanikania fluoresceiny (FDDT – fluorescein dye disappearance test). Podobnie wśród pacjentek badanych przez Yavas i wsp.⁹ wartość TBUT była niższa, a objawy DES częściej obecne u kobiet z PCOS. Nie udokumentowano rozbieżności dotyczących wyników testu Schirmera I, barwienia różem bengalskim ani liczbą komórek kubkowych między analizowanymi grupami.

Z drugiej strony Yeksuel i wsp.¹⁰ wskazali, że zarówno chore z PCOS, jak i zdrowe kobiety uzyskały porównywalne wartości testu Schirmera I oraz OSDI. Natomiast wynik TBUT był istotnie niższy w grupie z PCOS. Zaobserwowali też występowanie w niej negatywnej korelacji między nasileniem hirsutyzmu (ocenianym za pomocą skali Ferrimana-Gallweya) a wynikiem TBUT oraz między NLR a wynikiem testu Schirmera I.

Zbliżone wartości testu Schirmera I, TBUT, FDDT, a także osmolarności łez uzyskały kobiety zarówno zdrowe, jak i z PCOS w badaniu przeprowadzonym przez Gonen i wsp.¹¹ Natomiast pacjentki ze zdiagnozowanym zespołem policystycznych jajników prezentowały istotnie wyższy wskaźnik OSDI oraz zwiększoną metaplazję płaskonabłonkową spojówki gałkowej. Również Baser i wsp.¹² nie wykazali istotnych różnic między grupami w przypadku wartości TBUT i testu Schirmera I. Autorzy dowiedli, że u chorych z PCOS częściej występowała dysfunkcja gruczołów Meiboma. Natomiast BMI wykazywało pozytywną korelację z wynikiem OSDI i stopniem nasilenia MGD, a negatywną z wynikiem TBUT. Nie wykazano korelacji między poziomem testosteronu a wspomnianymi wyżej parametrami.

Hiperandrogenizm

Hormony płciowe, a w szczególności androgeny, mają istotny wpływ na funkcjonowanie MGD, gruczołów łzowych, a także wspomagają wytwarzanie warstwy mucynowej filmu łzowego¹³. Androgeny zwiększają produkcję filmu łzowego, a dodatkowo wykazują działanie przeciwzapalne. Natomiast efekt działania estrogenów na gruczoł łzowy jest kwestią sporną. Część autorów uważa, że estrogeny antagonizują działanie androgenów i w konsekwencji redukują produkcję filmu łzowego. Istnieją też publikacje wskazujące na wpływ estrogenów na zwiększenie gęstości komórek kubkowych oraz łagodzenie objawów DES^14,15.

U kobiet z PCOS wykazano zwiększoną aktywność 5-α-reduktazy, tj. enzymu, który katalizuje przemianę testosteronu do dużo aktywniejszego androgenu – dihydrotestosteronu¹⁶. Dodatkowo pacjentki te mają istotnie wyższy poziom 17-OH progesteronu, testosteronu całkowitego i DHEA-S⁵. Badania wskazują, że u tych z nowo zdiagnozowanym PCOS hiperandrogenizm nie jest czynnikiem wpływającym na funkcjonowanie gruczołu łzowego. Natomiast długotrwała ekspozycja na działanie zwiększonego stężenia androgenów prowadzi do desensytyzacji oraz regulacji ze sprzężeniem zwrotnym ujemnym receptorów dla androgenów, co może być jednym z powodów zmniejszonej produkcji filmu łzowego u kobiet z PCOS¹¹. Należy również wspomnieć, że zredukowany dostęp testosteronu do docelowych tkanek wiąże się z keratynizacją nabłonka przewodów MGD, co doprowadza do ich dysfunkcji, a w konsekwencji przyczynia się do wzrostu osmolarności, niestabilności filmu łzowego i szybszego parowania łez (EDE – evaporative dry eye)¹⁷.

Insulinooporność

Objawy DES u chorych ze zdiagnozowanym PCOS mogą być rezultatem zaburzenia równowagi hormonalnej wtórnej do czynników metabolicznych. Baser i wsp. wykazali, że wartość BMI jest negatywnie skorelowana z wynikami TBUT, a pozytywnie z MGD¹². Hiperglikemia skutkuje akumulacją zaawansowanych produktów glikacji białek (AGEs – advanced glycation end-products), stresem oksydacyjnym, stanem zapalnym mediowanym przez jądrowy czynnik transkrypcyjny (NF-κB – nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells), ilościowymi i jakościowymi zaburzeniami wydzielania łez oraz pogorszeniem przylegania nabłonka rogówki¹⁸. Należy mieć na uwadze, że im wyższy jest poziom hemoglobiny glikowanej u chorych, tym częściej wyrażony zostaje zespół suchego oka¹⁹.