Często obserwuje się dobrą ostrość wzroku mimo stwierdzonego w badaniach obrzęku plamki. Zwykle odstępuje się wówczas od interwencji, dopóki widzenie nie pogorszy się do poziomu 0,7. Chorzy ci powinni być obserwowani co 2-4 miesiące¹⁴. Obecnie w leczeniu obrzęku plamki stosowane są przede wszystkim doszklistkowe iniekcje anty-VEGF (anti-vascular endothelial growth factor). Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) ma działanie prozapalne, stymuluje powstawanie nowych naczyń siatkówki oraz powoduje wzrost przepuszczalności naczyń. Jest odpowiedzialny za gromadzenie się płynu w plamce. Inhibitorami VEGF mającymi obecnie największe zastosowanie w okulistyce są bewacyzumab (Avastin), aflibercept (Eylea) i ranibizumab (Lucentis). Nowym lekiem, który znalazł zastosowanie w leczeniu DR – także w Polsce – jest brolucizumab (Beovu). Podanie doszklistkowe preparatów prowadzić ma do zmniejszenia lub wyeliminowania obrzęku plamki i uzyskania lepszego widzenia.

Liczne badania wykazały większą skuteczność anty-VEGF niż uprzednio stosowanego jako terapię pierwszego rzutu lasera ogniskowego. Randomizowane badanie kliniczne Diabetic Retinopathy Clinical Research (DRCR) Protokół T prowadzone w wielu ośrodkach porównywało skuteczność bewacyzumabu, afliberceptu i ranibizumabu. Dowiedziono, że leki te są skuteczną metodą leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Nie wykazano istotnej różnicy między preparatami w przypadku utraty ostrości wzroku do poziomu 0,5 na skutek obrzęku plamki. Aflibercept okazał się jednak najbardziej skuteczny, jeśli pogorszenie widzenia dotyczyło zakresu od 0,4 do 0,06¹⁵. Według wytycznych DRCR w przypadku wykrycia obrzęku plamki zalecaną praktyką jest wprowadzenie comiesięcznych iniekcji afliberceptu przez 4 do 6 miesięcy. Zaprzestanie leczenia jest możliwe, jeśli obrzęk plamki zostanie wyeliminowany i/lub osiągnie się ostrość wzroku 1,0, a także gdy nie dojdzie do poprawienia ostrości wzroku lub poprawy w zakresie centralnej grubości siatkówki. Ponowne wprowadzenie iniekcji jest zalecane, gdy przy kolejnych wizytach kontrolnych stwierdzone zostanie pogorszenie ostrości wzroku lub centralnej grubości siatkówki. W przypadku stabilnego braku wskazań do podawania iniekcji kolejne kontrole odbywać się mogą co 4 miesiące.

Kolejną możliwością terapii jest tzw. treat and extend. Polega ona na dopasowywaniu odstępów między iniekcjami na podstawie uzyskanej odpowiedzi na leczenie. Wykazano, że stosowanie tego modelu terapii prowadzi do podobnych wyników w kwestii ostrości wzroku i anatomii jak comiesięczne iniekcje¹⁶.

Doszklistkowe podawanie anty-VEGF pozostaje pierwszym wyborem w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki. Możliwe jest też wprowadzenie laseroterapii ogniskowej w dalszej kolejności, w przypadku zaobserwowania przetrwałych ognisk obrzęku. Dowiedziono, że terapia ranibizumabem, afliberceptem lub bewacyzumabem w połączeniu z zastosowaniem lasera ogniskowego lub bez niego prowadzi do uzyskania lepszych rezultatów niż tylko przy użyciu lasera^17-20.

Amerykańska Food and Drug Administration (FDA) zatwierdziła 22 stycznia 2022 r. nowy lek – faricimab (Vabysmo) do leczenia cukrzycowego obrzęku plamki. Badania YOSEMITE oraz RHINE wykazały porównywalne efekty terapeutyczne w przypadku podawania afliberceptu oraz faricimabu co 8 tygodni²¹. Ten nowy lek jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które działa dwutorowo, hamując angiopoetynę-2 (Ang-2) oraz VEGF-A. European Medicines Agency (EMA) 22 lipca 2022 r. pozytywnie zaopiniowała preparat Vabysmo, zalecając wprowadzenie leku na rynek europejski.

Groźnym powikłaniem doszklistkowych iniekcji anty-VEGF jest zapalenie wnętrza gałki ocznej (endophthalmitis), które w warunkach badań klinicznych występowało z częstością od 0,019% do 0,09% przypadków²². Miejscowe stosowanie jodopowidonu przy podawaniu iniekcji jest konieczne, by skutecznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia zapalenia wnętrza gałki ocznej. Nie zaleca się rutynowego zakraplania antybiotyków przed iniekcją doszklistkową ani po niej, ponieważ nie dowiedziono, że miałoby to zapobiec rozwojowi zapalenia wnętrza gałki ocznej²³. Inne powikłania, takie jak podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, rozwój zaćmy lub nasilenie trakcji siatkówkowych, są rzadko obserwowane.

W przypadku zdiagnozowania ogniskowego obrzęku plamki poza obszarem dołka wskazane jest zastosowanie lasera ogniskowego. Angiografia fluoresceinowa uwidaczniająca przeciek jest pomocna przy wyborze pola, które ma być poddane laseroterapii. Wskazane jest umiarkowane nasilenie wiązki lasera, celowanie konkretnych mikrotętniaków oraz unikanie unaczynienia dołka w promieniu co najmniej 500 μm²⁴. Rzadkim, lecz niebezpiecznym powikłaniem laseroterapii ogniskowej jest wywołanie włóknienia podsiatkówkowego i naczyniówkowej neowaskularyzacji, które prowadzą do trwałego ubytku widzenia²⁵. Może także dojść do wytworzenia mroczków paracentralnych, gdy działanie lasera miało miejsce zbyt blisko dołka, lub centralnych na skutek błędu ludzkiego. Zdarza się, że po wielu latach dochodzi do poszerzenia powierzchni, która była poddana działaniu lasera. W związku z tym niektórzy autorzy uważają, że stosowanie lasera mikropulsowego wywołuje mniejsze uszkodzenia plamki. Niedawno przeprowadzona przez Wu i wsp. metaanaliza nie wykazała jednak różnic w uzyskanej ostrości wzroku po laseroterapii konwencjonalnej i mikropulsowej²⁶.

Cukrzycowy obrzęk plamki może być leczony także za pomocą doszklistkowych kortykosteroidów. Podanie miejscowe w kroplach lub iniekcje okołogałkowe nie wykazują efektu terapeutycznego²⁷. Stosowane są doszklistkowe iniekcje acetonidu triamcynolonu oraz implanty o przedłużonym czasie uwalniania substancji czynnej – deksametazonu (Ozurdex; czas działania do 6 miesięcy) oraz acetonidu fluocynolonu (Iluvien; czas działania do 3 lat). Steroidy pozostają jednak leczeniem drugiego rzutu z uwagi na częste powikłania i progresję zaćmy oraz wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego. Podawane są przede wszystkim pacjentom pseudofakijnym, u których istnieją przeciwwskazania do zastosowania innych metod leczenia obrzęku plamki bądź u których pozostałe terapie nie wykazały skuteczności.

Szybka i skuteczna panfotokoagulacja zapobiega znacznemu pogorszeniu widzenia u pacjentów z retinopatią proliferacyjną wysokiego ryzyka – zwykle obserwowane jest cofanie się zmian neowaskularnych¹². Badanie DRCR Protokół S wykazało na podstawie 2-letniej obserwacji, że za pomocą serii iniekcji anty-VEGF uzyskać można porównywalne rezultaty jak w przypadku PRP²⁸. U chorych poddawanych iniekcjom anty-VEGF rzadziej obserwowano obrzęk plamki i ubytki widzenia obwodowego niż u osób, u których wykonano PRP. Niemniej u pacjentów zgłaszających się na kontynuację leczenia, u których iniekcje anty-VEGF były niedostatecznie skrupulatnie przeprowadzone, ostrość wzroku i efekt anatomiczny były gorsze niż w grupie, u której wykonano PRP²⁹. Z tego względu terapia anty-VEGF zamiast panfotokoagulacji jest ryzykownym wyborem, ponieważ powodzenie leczenia jest bezpośrednio związane ze zgłaszalnością chorego na wyznaczone kontrole lekarskie. Wytyczne Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) dotyczące PRP sugerują obwodowe wykonanie 1200 do 1600 ognisk położonych od siebie na odległość pół ogniska, podczas gdy czas działania lasera wynosi 0,1 sekundy, charakteryzujących się umiarkowanym zblednięciem siatkówki. Zawężając obszar panfotokoagulacji, należy pamiętać, aby ogniska wykonywane były co najmniej dwie średnice tarczy nerwu wzrokowego od dołka³⁰. Kolejne zabiegi PRP lub podania anty-VEGF są wskazane, gdy nie dochodzi do cofnięcia się neowaskularyzacji – staje się ona nasilona albo obserwowana w nowych miejscach bądź zauważony zostanie ponowny krwotok do ciała szklistego. Badania ETDRS wykazały ponadto, że wczesne zastosowanie laseroterapii pozwala na zmniejszenie o 50% ryzyka poważnej utraty widzenia i konieczności wykonania witrektomii. Do skutków ubocznych PRP należą: obrzęk plamki, zawężenie pola widzenia, opóźniona adaptacja do ciemności, zmniejszenie akomodacji oraz mydriaza. Łączenie laseroterapii z iniekcjami anty-VEGF jest możliwą linią terapii u pacjentów z towarzyszącym obrzękiem plamki.

Witrektomia powinna być rozważona, gdy istnieją podejrzenia, że brak przejrzystości ośrodków wpływa na jakość widzenia i leczenia. Możliwe do zaobserwowania są nie­wchłaniające się krwotoki do ciała szklistego lub przedsiatkówkowe, ale także masywne proliferacje włóknisto-naczyniowe oraz zagrażające plamce lub ją obejmujące trakcyjne odwarstwienia siatkówki. Korzyści płynące z wcześniej wykonanej witrektomii są tym większe, im większa jest neowaskularyzacja³¹. Interwencja operacyjna wskazana jest także w przypadku obserwowania aktywności choroby pomimo prawidłowego wprowadzenia PRP lub iniekcji anty-VEGF. W przypadku stwierdzenia krwotoku do ciała szklistego wskazane jest wykonanie badania ultrasonograficznego w celu wykrycia ewentualnego odwarstwienia siatkówki. Dodatkowo, przedoperacyjnie podany doszklistkowo preparat anty-VEGF wykazuje korzyści, takie jak skrócenie czasu zabiegu, ograniczenie śródoperacyjnego krwawienia oraz zmniejszenie ryzyka pooperacyjnego krwotoku do ciała szklistego^32,33. Należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia powikłań związanych z witrektomią, do których należą: krwotok do ciała szklistego, przedarcie bądź odwarstwienie siatkówki, pogorszenie ostrości wzroku, progresja zaćmy oraz zapalenie wnętrza gałki ocznej.

Podsumowanie

Mimo zaawansowanych nowoczesnych metod leczenia profilaktyka pozostaje najlepszą formą zapobiegania utracie ostrości wzroku w przebiegu cukrzycowej choroby oczu. Nieleczona retinopatia cukrzycowa prowadzi do ślepoty, co ma ogromny społeczny i ekonomiczny wpływ na pacjentów i ich bliskich. Nie należy zapominać, że w leczeniu chorych z DR duże znaczenie ma przede wszystkim przestrzeganie zdrowego stylu życia, kontrolowanie glikemii, wartości ciśnienia tętniczego oraz terminowe badania okulistyczne.

Gdy nieodzowne jest wprowadzenie terapii, należy możliwie jak najwcześniej zastosować nowoczesne metody leczenia, by zapobiec tragicznym skutkom progresji. Pacjenci powinni być świadomi, że najwyższą skuteczność ma leczenie wdrożone w początkowym etapie rozwoju zmian. Chorzy z cukrzycą pozostają zwykle pod opieką wielu lekarzy specjalizujących się w różnych dziedzinach, kluczowe są zatem komunikacja oraz skuteczna koordynacja opieki dla uzyskania satysfakcjonujących efektów leczenia. Lekarze rodzinni i diabetolodzy powinni być informowani o potrzebie skierowania pacjenta chorującego na cukrzycę do okulisty i konieczności rutynowego nadzoru. Obecne terapie zwykle wymagają wielu wizyt i oceny stanu chorego w odpowiednich odstępach – potrzebna jest zatem edukacja na temat korzyści płynących z częstych kontroli okulistycznych. Brak zaangażowania chorego w proces leczenia skutkuje gorszym przestrzeganiem zaleceń. Powinien on zrozumieć, na czym polega retinopatia cukrzycowa, oraz mieć świadomość następstw niestosowania się do zaleceń lekarzy okulistów. Odpowiednia edukacja chorych ma także na celu ograniczenie koniecznych interwencji medycznych. Sprzyja to znacznym oszczędnościom nie tylko dla samego pacjenta, lecz także dla systemu ochrony zdrowia w kraju.

Nie ulega wątpliwości, że właściwa edukacja, profilaktyka, a w ostateczności nowoczesne metody leczenia przyczyniają się do zredukowania konsekwencji cukrzycowej choroby oczu, którymi są m.in. spadek produktywności i ludzkie cierpienie.