lek. Małgorzata Kochana

dr n. med. Agnieszka Rosa ortoptysta, pedagog, terapeuta zajęciowa, redaktor merytoryczna działu Ortoptyka

Farmakologiczne leczenie choroby zezowej zostało zapoczątkowane przez Alana Scotta w latach 80. XX w.¹ Toksyna botulinowa podawana do mięśni okołogałkowych szybko zyskała popularność w środowisku strabologicznym dzięki małej inwazyjności, skuteczności i dobremu profilowi bezpieczeństwa. Dlatego już w 1989 r. procedura ta została zatwierdzona przez amerykańską Food and Drug Administration (FDA) jako forma leczenia zeza².

Prawie 20 lat później Scott opublikował wyniki badań nad zastosowaniem bupiwakainy jako kolejnego leku wpływającego trwale na kąt zeza³. Niestety, ze względu na dużo mniejszy efekt kliniczny w porównaniu z BTX iniekcje domięśniowe bupiwakainy nie są powszechnie stosowane jako samodzielna metoda leczenia zeza. Niemniej efekt tej substancji można spotęgować synergistycznym użyciem toksyny botulinowej z podaniem do antagonistycznego mięśnia, zwiększając tym samym jej skuteczność kliniczną⁴.

Profil działania toksyny botulinowej oraz technika iniekcji

Toksyna botulinowa typu A jest egzotoksyną wytwarzaną przez laseczki Clostridium botulinum. Jest to stosunkowo duża cząsteczka białka, która po wstrzyknięciu do mięśnia łączy się trwale z płytką nerwowo-mięśniową, hamując uwalnianie acetylocholiny (AChL) z zakończeń presynaptycznych, co powoduje blokadę przewodzenia nerwowo-mięśniowego^5,6. Skutkuje to spadkiem napięcia w mięśniu, do którego został podany lek, oraz wtórnym skróceniem włókien w mięśniu antagonistycznym (powstaniem przykurczu), ponieważ brak jest zwrotnego hamowania (co wyjaśnia prawo Sherringtona).

Działanie BTX jest widoczne po 1-3 dniach, rozwija się stopniowo ze szczytem obserwowanym zazwyczaj po 5-7 dniach¹. Efekt ustępuje średnio po 3-6 miesiącach, częściowa korekcja kąta zeza może jednak utrzymywać się dłużej lub mieć trwały charakter^7,8. Zjawisko to jest analogiczne do zastosowania szwów trakcyjnych w chirurgii zeza, których efekt częściowo utrzymuje się mimo ich usunięcia.

Warto nadmienić, że wraz z kolejnymi procedurami wydłuża się czas działania BTX, a kąt resztkowy pozostający po iniekcjach jest często coraz mniejszy, co może częściowo uzasadniać wielokrotne powtarzanie procedury u pacjentów bez potencjału widzenia obuocznego^9,10. Należy podkreślić, że takie postępowanie można stosować u dorosłych, u których iniekcje przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Natomiast w populacji pediatrycznej brak jest wystarczającej wiedzy o wpływie wielokrotnych znieczuleń ogólnych na rozwój dziecka. Badanie The Mayo Anesthesia Safety in Kids (MASK) wykazało, że wielokrotne znieczulenia ogólne we wczesnym okresie życia mogą być związane z zaburzeniami behawioralnymi i trudnościami w uczeniu się¹¹.

Natomiast u chorych, u których zez ma charakter nagły i występuje po okresie niemowlęctwa, kiedy rozwój widzenia obuocznego jest już zakończony, jednokrotna iniekcja BTX może całkowicie skorygować odchylenie oczu^12-14. Warte zaznaczenia jest, że ma to miejsce zazwyczaj w nabytej ezotropii, w sytuacji klinicznej, w której u pacjenta nie występuje dodatkowo skośna komponenta zeza. W tych przypadkach przywrócenie ortotropii pozwala na odtworzenie widzenia obuocznego i poprawę zakresu fuzji, co skutkuje trwałym efektem leczenia^12-14.

Tabela 1. Ekwiwalenty dawek w dostępnych preparatach z toksyną botulinową

Na rynku dostępnych jest kilka preparatów toksyny botulinowej typu A, z których najbardziej popularnymi są: Botox, Dysport oraz Xeomin (tab. 1). Natomiast toksyna botulinowa typu B (Myobloc z rimabotulinum) znalazła zastosowanie u pacjentów, u których rozwinęła się oporność na formę A.  

Najpowszechniej stosowanym preparatem jest Botox, dostępny w opakowaniach zawierających 100 j.m., przechowanych w zamrażarce do czasu użycia. W praktyce klinicznej przygotowany lek podaje się w ciągu kilku godzin od rozmrożenia. Badania dowiodły, że ponowne zamrożenie i przygotowanie leku nie ma znaczącego wpływu na jego farmakokinetykę^15-17. Nie dotyczyły one jednak iniekcji BTX do mięśni okołogałkowych. Co ważne, BTX jest wrażliwa na wstrząśnięcia, dlatego zaleca się bardzo ostrożne przygotowanie preparatu do iniekcji.

W celu przygotowania leku toksyna botulinowa zostaje rozcieńczona roztworem 0,9% NaCl do pożądanego stężenia. Standardowo do mięśnia podaje się 0,1 ml roztworu. W większości ośrodków stosuje się dawkę 2,5-5 j.m. niezależnie od kąta zeza^7,18. Decyzja o powtórnych iniekcjach często wiąże się ze zwiększeniem dawki do 5 j.m. Alternatywnym postępowaniem jest dostosowanie dawki BTX, tak by uzyskać oczekiwaną zmianę kąta zeza^19,20.

Trzeba zauważyć, że efekt działania BTX jest osobniczo zmienny. Dowiedziono, że dawka między 0,5 a 4 j.m. może wywołać od 0 do 90% paraliżu mięśnia²¹. Dodatkowo mięśnie ze zmianami atroficznymi lub zwłóknieniem reagują na toksynę słabiej lub w ogóle, mimo zwiększonych dawek^22,23.

Poza konkretnymi sytuacjami klinicznymi (jak zez w orbitopatii tarczycowej) zwiększanie dawki >10 j.m. wiąże się często z wyższym odsetkiem rozwoju działań niepożądanych związanych z wpływem na pozostałe mięśnie okoruchowe oraz na mięsień dźwigacz powieki, bez pozytywnego wpływu na efektywność iniekcji²⁰.

W praktyce klinicznej obserwuje się, że kolejne iniekcje mogą prowadzić do rozwoju oporności na BTX, choć ma to miejsce u małego odsetka pacjentów, u których można podjąć próbę zwiększenia dawki tego środka²⁴.

Techniki iniekcji są różne w zależności od grupy wiekowej, do której przynależy chory. U dorosłych możliwe jest przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu miejscowym, np. preparatem proksymetakainy. W niektórych ośrodkach dodatkowo podaje się miejscowo adrenalinę w celu uzyskania wazokonstrykcji i ograniczenia dyfundowania leku do otaczających tkanek. Chirurgiczne rozpreparowanie i wizualizacja mięśnia mogą być uzasadnione u dorosłych osób, gdy spodziewany jest duży stopień zbliznowacenia tkanek wokół wcześniej operowanego mięśnia – może to ułatwić jego lokalizację. Natomiast standardowo mięsień lokalizuje się dzięki uchwyceniu przezspojówkowo brzuśca pęsetą lub użyciu igły do iniekcji połączonej z elektromiografem. Przy iniekcji z użyciem pęsety miejsce za przyczepem mięśnia można znieczulić dodatkowo pakułką nasączoną 2% lidokainą. Nie ma takiej konieczności, gdy igła połączona z elektromiografią (EMG – electromyography) używana jest do lokalizacji mięśnia. W iniekcji pod kontrolą EMG standardowo używana jest igła 27 G, która pokryta jest teflonem. Dodatkowo na skórze okolicy oczu umieszczane są dwie elektrody odbiorcze do elektromiografu.

Rycina 1. Pęseta Mendonça