adw. Anna Popławska

Mimo istniejącego obowiązku prawnego zapewnienia przez szpitale leków i ugruntowanego pod tym względem orzecznictwa hospitalizowani bardzo często proszeni są o dostarczenie farmaceutyków we własnym zakresie. Stanowi to istotny problem dla lekarzy i ich szpitalnej praktyki. Zgodnie z obowiązującymi przepisami szpitale nie mają podstaw, by na czas hospitalizacji zobowiązywać chorych do przynoszenia przez nich własnych leków. Praktyki tego typu – jako niezgodne z prawem – mogą być zgłaszane do Rzecznika Praw Pacjenta.
Zgodnie z artykułem 35 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych:
„Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala lub innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych przez podmioty uprawnione do udzielania świadczeń, a także przy udzielaniu przez te podmioty pomocy w stanach nagłych, zapewnia się bezpłatnie leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, jeżeli są one konieczne do wykonania świadczenia”¹.
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych nie osiągałoby zakładanego ani zasadniczego celu, któremu ma ono służyć, bez możliwości podawania hospitalizowanym środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, ale przede wszystkim – bez podawania leków i wyrobów medycznych. Przepis artykułu 35 przywołanej wyżej ustawy1 statuuje zasadę odnoszącą się do prawa hospitalizowanego świadczeniobiorcy do dostępu do wyżej wymienionych trzech kategorii produktów medycznych. Chociaż przepis ten dotyczy jednego z podstawowych praw świadczeniobiorcy, to jednak wzbudza wiele kontrowersji w odniesieniu do zakresu powyższego uprawnienia, co przekłada się również na kwestię stosowania leków włas­nych przez pacjenta.
Należy wspomnieć, że uprawnienie, o którym mowa w omawianym przepisie, przysługuje w ściśle określonych ramach czasowych, co trzeba wywieść ze sformułowania „świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala”. Początek ram czasowych wyznacza zatem data przyjęcia, kończy zaś data wypisu chorego ze szpitala.

Zakres zobowiązania

Zgodnie z powyższym ustawodawca nałożył obowiązek zapewnienia bezpłatnie leków, gdy są one konieczne do wykonania udzielanego świadczenia. A contrario obowiązek ten nie obejmuje leków, które nie zostaną uznane za konieczne, aczkolwiek na względzie mieć należy poniżej omówioną konieczność tzw. kompleksowości świadczeń.
Mimo że – co prawda – prawo jasno nakłada obowiązek zapewnienia farmaceutyków w szpitalu, to jednak bardzo często zapewnienie wszystkich zarejestrowanych produktów leczniczych czy wyrobów medycznych, jeśli nie niemożliwe, to jest bardzo trudne do zrealizowania. Powyższe ma związek chociażby ze specyfiką procedury zaopatrywania w leki aptek szpitalnych oraz działów farmacji, nie wspominając już o problemach finansowych, z jakimi borykają się placówki medyczne.
Apteki szpitalne bardzo często nie są w stanie zareagować ani zaopatrzyć oddział w dane preparaty natychmiast czy nawet do czasu wypisania chorego. Przekłada się to na nagminny problem nieposiadania wielu farmaceutyków, które przyjmują chorzy. W praktyce dopuszcza się możliwość zlecenia na oddziale kontynuacji leczenia lekami przyniesionymi przez pacjenta.
Obowiązkiem podmiotu leczniczego jest zaopatrzenie hospitalizowanego we wszystkie leki. Bez znaczenia pozostaje, czy dotyczą one schorzeń stanowiących przyczynę pobytu w szpitalu, czy też pozostałych jednostek chorobowych występujących u danego pacjenta. Inaczej mówiąc, w przedmiotowym uregulowaniu prawnym mieści się również obowiązek zapewnienia choremu leków niezwiązanych bezpośrednio z powodem i celem hospitalizacji, ale niezbędnych ze względu na stan zdrowia, w tym leków przyjmowanych przez pacjenta na co dzień przy istnieniu chorób przewlekłych. Celem jest tutaj tzw. kompleksowość świadczeń.
Na cechę kompleksowości udzielanych przez szpital świadczeń rozumianą jako całościowa opieka nad pacjentem zwrócił uwagę w swym orzeczeniu również Naczelny Sąd Administracyjny: „Powyższe oznacza, że nie można utożsamiać leku koniecznego do wykonania świadczenia z przyczyną hospitalizacji. Odmienna wykładnia mogłaby doprowadzić do absurdalnej sytuacji, w której pacjent, który został przyjęty z uwagi na uraz wymagający leczenia w warunkach szpitalnych i u którego rozpoznano ciężką infekcję górnych dróg oddechowych wymagającą antybiotykoterapii, nie mógłby oczekiwać zapewnienia takich leków (…). Podobnie wygląda sytuacja z leczeniem farmakologicznym powikłań pooperacyjnych, które niewątpliwie nie wpisują się w przyczyny hospitalizacji. Wspomniana wyżej kompleksowość świadczenia szpitalnego konsumuje w sobie konieczność zapewniania leków, które są konieczne do sprawowania całościowej opieki nad pacjentem”².
Również stanowisko Rzecznika Praw Pacjenta jest jasne i nie pozostawia w tym zakresie wątpliwości. Na oficjalnej stronie rządu RPP podał do wiadomości, że: „Pacjent, który został przyjęty na oddział szpitalny, powinien mieć zapewnione leczenie. Powinno być ono zagwarantowane w takim zakresie, jaki wynika z oceny jego stanu zdrowia oraz wskazań medycznych.
Szpital ma obowiązek bezpłatnego zapewnienia leków i wyrobów medycznych, jeśli są one konieczne do leczenia schorzenia, które jest przyczyną hospitalizacji pacjenta, lub do udzielenia mu świadczenia zdrowotnego. Ponadto leki i wyroby medyczne w szpitalu przysługują pacjentowi, jeśli w trakcie jego pobytu okaże się, że u pacjenta pojawiły się tzw. schorzenia współistniejące. Także jeśli leczy się on przewlekle lub jest w trakcie terapii.
Niedopuszczalne jest pozostawienie pacjenta bez opieki i leczenia w odniesieniu do występujących schorzeń współistniejących. Nie ma w tym momencie znaczenia, czy pacjent zachorował przed czy w trakcie pobytu w szpitalu”³.

Geneza problemu dostępności leków

W sektorze finansów publicznych zakupy realizowane są w ramach umów zawartych na podstawie procedur określonych w prawie zamówień publicznych⁴. Skutkuje to tym, że zaopatrzenie szpitalnych aptek oraz działów farmacji mieszczących się w szpitalach publicznych jest ograniczone do produktów zdefiniowanych w umowach z dostawcami, co z kolei przekłada się na problem zapewnienia hospitalizowanym dostępu do wszystkich zarejestrowanych produktów leczniczych i wyrobów medycznych, bardzo często – w sposób natychmiastowy.

Zastosowanie leków własnych

To na wyżej wskazanych jednostkach ochrony zdrowia ciąży obowiązek zapewnienia kompleksowej opieki zdrowotnej nad chorym wymagającym hospitalizacji. W związku z tym zastosowanie produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych dostarczonych przez pacjenta jest tematem budzącym liczne kontrowersje oraz wątpliwości. W wielu placówkach próbuje się wybrnąć z tego problemu, wprowadzając odpowiednie procedury i regulacje, a realizacja tego zadania powierzana jest farmaceutom szpitalnym zatrudnionym w aptekach szpitalnych i działach farmacji szpitalnej. Mimo wątpliwości związanych z prawidłowością i zasadnością takiego postępowania większość podmiotów decyduje się jednak na wprowadzenie procedury, która zezwoli na stosowanie leków przyniesionych czy to przez pacjenta, czy to przez jego rodzinę. W ramach takiej procedury doprecyzowuje się m.in. okoliczności użycia leków własnych oraz sposób postępowania z nimi. Warto zaznaczyć, że najczęściej w procedurach przygotowanych przez szpital dopuszcza się zastosowanie farmaceutyków dostarczonych przez hospitalizowanego wyłącznie, gdy nie są one stosowane w jednostce chorobowej będącej podstawą przyjęcia do szpitala.

Przyjęcie leków dostarczonych przez pacjenta

W czasie przeprowadzanego przez lekarza wywiadu przy przyjęciu chorego do szpitala pozyskiwane są informacje dotyczące przyjmowanych produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Jeżeli w ocenie lekarza kontynuacja dotychczasowego leczenia wydaje się konieczna i uzasadniona, wówczas pojawia się pytanie o zastosowanie leków własnych pacjenta. W sytuacji gdy placówka nie dysponuje lekami ani wyrobami medycznymi niezbędnymi dla danego pacjenta bądź też obstaje on przy ich użyciu, najlepiej będzie pozyskać od niego pisemną zgodę na dobrowolne przekazanie farmaceutyków personelowi medycznemu na czas pobytu w placówce. Hospitalizowany powinien również potwierdzić, że dostarczone przez niego produkty lecznicze czy wyroby medyczne zostały zakupione legalnie, a ich przechowywanie odbywało się zgodnie z wymaganiami producenta. Chorzy mogą nie być świadomi zagrożeń związanych z nieprawidłowym przechowywaniem leków ani że terapia takimi produktami mogłaby być nieefektywna, a nawet stanowić zagrożenie dla zdrowia czy życia. Z powyższego względu wiedza oraz stan świadomości pacjenta w aspekcie sposobu przechowywania leków powinny być za każdym razem poddawane indywidualnej ocenie. W razie stwierdzenia, że mogło dojść do niewłaściwego przechowywania, należy zrezygnować ze stosowania leków własnych hospitalizowanego.
Personel medyczny w trakcie przyjęcia leków dostarczonych przez chorego powinien zweryfikować ich serie oraz daty ważności, a ponadto dokonać wizualnej oceny opakowań tychże środków. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości lekarz powinien skontaktować się z farmaceutą szpitalnym. Może również nie wyrazić zgody na zastosowanie przyniesionych przez chorego leków w trakcie hospitalizacji i niezwłocznie zgłosić zapotrzebowanie na dane produkty do apteki szpitalnej lub działu farmacji szpitalnej.

Przechowywanie i zwrot

Leki dostarczone przez pacjenta po ich przyjęciu do apteczki oddziałowej powinny zostać odpowiednio oznakowane, tzn. w sposób jednoznacznie pozwalający na ich przypisanie do konkretnego chorego (np. imię, nazwisko, PESEL i numer sali, na której przebywa). Powinny one również zostać umieszczone w wyznaczonym do tego miejscu, by maksymalnie ograniczyć ryzyko ich zastosowania u innych pacjentów.
Hospitalizowani zgodnie z lekarskim zaleceniem powinni otrzymywać pojedyncze dawki produktów leczniczych, przygotowywanych najczęściej przez personel pielęgniarski. Po zakończeniu hospitalizacji niewykorzystane leki powinny zostać zwrócone bezpośrednio pacjentowi, a jeśli to niemożliwe bądź znacznie utrudnione – jego rodzinie, prawnym opiekunom bądź osobie upoważnionej. W sytuacji gdy zwrot leków w ogóle nie jest możliwy, wówczas powinny one zostać przekazane do utylizacji. Niewykorzystanych leków nie można przeznaczyć do użytku dla innych chorych.
Reasumując, jeżeli lekarz prowadzący wyrazi zgodę na leki własne pacjenta, to wówczas należy:

• przechowywać je poza szafką chorego
• zapisać zasady ich podawania zgodnie ze zleceniami lekarskimi
• podawać je zgodnie ze sztuką przez pielęgniarkę lub lekarza
• pojawiające się działania niepożądane zgłaszać identycznie jak przy aplikacji szpitalnych leków
• incydenty medyczne zgłaszać analogicznie.

Farmaceuta w procesie stosowania leków własnych pacjenta

Gdy szpital podejmie decyzję o dopuszczeniu do stosowania u chorego przyniesionych przez niego środków medycznych, wówczas powinien wdrożyć odpowiednie wytyczne zezwalające na ich zastosowanie. Ogromną rolę w tym procesie odgrywają szpitalni farmaceuci. Powinni oni przeprowadzić szkolenia personelu medycznego ze szczególnym naciskiem na zwrócenie uwagi na jakość przyjmowanych leków, sposób ich przechowywania, a także na przypadki, w których konieczne będzie ich przekazanie do utylizacji. W czasie przyjmowania pacjenta do placówki farmaceuci mogą dokonać przeglądu leków oraz oceny zasadności ich stosowania w danym przypadku. W ten sposób mają niejako możliwość włączenia się w proces leczenia, co może również przełożyć się na podniesienie jakości świadczeń realizowanych w jednostkach ochrony zdrowia.