dr n. med. Piotr Kanclerz

mgr Katarzyna Przewłócka

W wyniku osłabienia struktury włókien kolagenowych rogówka staje się ścieńczała, ogniskowo uwypuklona, a także przybiera stożkowaty kształt. Pierwszym symptomem zaburzenia może być nadmierne swędzenie oczu prowokujące do ich tarcia. Na ogół jednak stożek rogówki objawia się stopniowym wzrostem astygmatyzmu rogówkowego i pogorszeniem ostrości wzroku. Najczęściej choroba występuje obuocznie, a zatem w późnych stadiach może prowadzić do zupełnej ślepoty.

Według wielu badań zaawansowany stożek rogówki jest najczęstszym wskazaniem do przeszczepu rogówki^1-3. Zeschau i wsp. w swoim badaniu podali, że 51% przeszczepów rogówki było wykonanych właśnie z powodu stożka rogówki⁴. Według Kelly’ego i wsp. było ich wykonywanych 31%, przy czym dodatkowo 19% zabiegów stanowiły retransplantacje². Podobnie w polskim rejestrze transplantacyjnym ministerstwa zdrowia stożek rogówki jest najczęstszym powodem zgłoszenia pacjenta do przeszczepu rogówki⁵.

Zarówno CXL kolagenu rogówki, jak i wszczepienie ICRS są często wykonywanymi zabiegami w stożku rogówki. Sieciowanie ma na celu wzmocnienie struktury tej części oka – głównym wskazaniem jest zapobieganie progresji choroby. Z kolei implantacja ICRS pozwala na poprawienie wartości keratometrycznych u pacjentów nietolerujących stabilnokształtnych soczewek kontaktowych, którzy mają niepełną ostrość wzroku z korekcją okularową oraz przezierną rogówkę centralną. Coraz więcej uwagi zwraca się na synergistyczny efekt jednoczasowego wykonania zabiegów u chorych, u których są wskazania do obu metod.

Wskazania do CXL

Sieciowanie jest metodą chirurgiczną polegającą na wzmocnieniu struktury rogówki dzięki wytworzeniu mostków krzyżowych między poszczególnymi białkami oraz utworzeniu nowych wiązań w obrębie włókien kolagenu⁶. Podstawy działania tej metody oparte są na reakcjach chemicznych wyzwalanych w trakcie zabiegu, w których główne role odgrywają ryboflawina oraz promieniowanie ultrafioletowe (UV). Celem zabiegu jest wytworzenie nowych wiązań krzyżowych między monomerami włókien kolagenowych rogówki na drodze oksydacji oraz glikozylacji⁷. Ścieżki oksydacyjne można podzielić na dwa typy. W trakcie reakcji pierwszego typu (bez udziału cząsteczek tlenu) promienie UV pochłaniane są przez ryboflawinę, która w efekcie ulega przekształceniu we wzbudzoną cząsteczkę singletową ryboflawiny, charakteryzującą się wysoką reaktywnością. Powstały półprodukt zdolny jest do gromadzenia elektronów oraz wodorków i w rezultacie tworzenia nowych wiązań kowalencyjnych łączących białka kolagenowe oraz substraty zrębu rogówki⁸. Z kolei reakcja oksydacyjna drugiego typu zachodzi na drodze przemian tlenowych. Reaktywne formy tlenu generowane przez promieniowanie UV sprzyjają tworzeniu wiązań kowalencyjnych, przekształcając monomery kolagenu w usieciowane polimery i jednocześnie wzmacniając strukturę rogówki⁸. Ryboflawina oraz promienie UV zaangażowane są również w wyzwolenie mechanizmów pośredniczących w tworzeniu glikozylacyjnych wiązań krzyżowych w obrębie włókien kolagenu i proteoglikanów, co wpływa na strukturę i stabilność powierzchni rogówki⁹. Ryboflawina działa również jako optyczny bufor dla promieni UV, przyczyniając się do zmniejszenia ryzyka uszkodzenia głębszych struktur powierzchni tkankowych, takich jak siatkówka, soczewka czy śródbłonek¹⁰. W konsekwencji zabiegu dochodzi do wzmocnienia struktury włókien kolagenowych i przez to do usztywnienia powierzchni rogówki, co spowalnia postęp ektazji¹¹.

Główne wskazanie do CXL to zapobieganie progresji stożka rogówki. Przyjmuje się, że młodzi pacjenci (zwłaszcza dzieci <17 r.ż.), a także osoby o wysokich wartościach keratometrii maksymalnej (zwłaszcza >55 D) manifestują wyraźnie podwyższone ryzyko progresji wartości keratometrycznych w ciągu 12 miesięcy¹². Także niska grubość rogówki może wskazywać na wyższe ryzyko dalszego obniżenia grubości rogówki w długoterminowym okresie obserwacji.

Najczęstszym wskazaniem do zastosowania CXL są ektazje rogówki, tj. stożek rogówki, ale także zwyrodnienie brzeżne przezroczyste oraz ektazje rogówki po zabiegach fotokeratorefrakcyjnych¹³. Dodatkowymi zaleceniami są infekcyjne zapalenia rogówki, a także keratopatia pęcherzowa. Badania przeprowadzone w ciągu ostatnich lat wykazały skuteczność zastosowania metody CXL w leczeniu chorób rogówki. Stojanovic i wsp. zaobserwowali zahamowanie rozwoju ektazji, poprawę parametrów topograficznych i refrakcyjnych, a ponadto znaczne polepszenie efektu wizualnego w wyniku leczenia CXL u chorych ze zwyrodnieniem brzeżnym przyśrodkowym. Autorzy wskazali także na możliwość uniknięcia konieczności przeszczepu rogówki u części pacjentów¹⁴. W innych badaniach również potwierdzono skuteczność CXL dzięki poprawie nieskorygowanej oraz skorygowanej ostrości wzroku, topografii oraz zahamowaniu rozwoju ektazji¹⁵. W przypadku zwyrodnienia brzeżnego przyśrodkowego mogą występować trudności z decentralizacją wiązki promieniowania UV w trakcie zabiegu sieciowania¹⁶. Aktualne doniesienia naukowe sugerują, że zabieg CXL może zostać wykonany również u osób ze stożkiem rogówki, u których grubość rogówki jest <400 µm, co przekracza uprzednio ustaloną dolną granicę jako zabezpieczającą przed powikłaniami związanymi z uszkodzeniem głębiej położonych struktur¹⁷. Wykazano też skuteczność metody CXL w leczeniu ektazji po zabiegu fotokeratorefrakcyjnym – wzmocnieniu biochemicznemu ulega stabilność rogówki. W badaniach obserwowano zmniejszenie maksymalnych wartości keratometrycznych wskazujących na zahamowanie oraz odwrócenie postępu jatrogennej keraktazji po zabiegu laser in situ keratomileusis¹⁸.

Podsumowując powyższe doniesienia, można stwierdzić, że CXL obarczone jest niskim ryzykiem powikłań oraz cechuje się dużą skutecznością w zakresie zapobiegania progresji ektazji. Niepożądane zdarzenia związane z zabiegiem dotyczyły jedynie krótkotrwałego wystąpienia obrzęku zrębu rogówki oraz jej przymglenia (haze) bezpośrednio po wykonanym zabiegu¹⁹. Wyższe ryzyko powikłań pooperacyjnych może występować u kobiet w ciąży, co jest spowodowane podwyższonym poziomem estrogenu, który negatywnie wpływa na sztywność rogówki, co niweluje efekt zabiegu²⁰.

Sieciowanie kolagenu rogówki wymaga zwykle miejscowego stosowania leków steroidowych i antybiotyków, a także niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Dodatkowo zaleca się czasowe stosowanie opatrunku¹⁹.

Wskazania do zastosowania pierścieni śródrogówkowych

Implantacja ICRS polega na śródrogówkowym wprowadzeniu jednego lub dwóch łukowatych syntetycznych pierścieni. Jest to poprzedzone wytworzeniem tuneli w rogówce za pomocą specjalnych separatorów lub lasera femtosekundowego. Metoda wszczepienia ICRS jest skutecznie stosowana od ponad 20 lat. Po raz pierwszy użycie pierścieni w leczeniu schorzeń rogówki zostało zaproponowane przez Josepha Colina w 2000 r. Sama koncepcja zastosowania ICRS w celu zmniejszenia siły łamiącej rogówki sięga 1966 r.²¹

Celem implantacji pierścieni śródrogówkowych jest wywołanie efektu geometrii rogówki i tym samym spłaszczenie jej centralnego obszaru. Procedura polega na chirurgicznym wytworzeniu kanału lub kanałów w zrębie rogówki, a następnie wprowadzeniu przez nie segmentów pierścienia. Tunele mogą być tworzone mechanicznie lub z użyciem lasera femtosekundowego w znieczuleniu miejscowym^22,23. W związku z tym działają one w tkance rogówki jako swoiste elementy dystansowe między włóknami kolagenowymi²⁴. Obserwowane po wszczepieniu ICRS spłaszczenie rogówki wykazuje pozytywną korelację z grubością implantowanego segmentu, a także jest odwrotnie proporcjonalne do średnicy pierścienia. Oznacza to, że chcąc uzyskać większe spłaszczenie rogówki u pacjentów z prawidłową budową rogówki, powinno się wybierać pierścienie o mniejszej średnicy oraz większej grubości²⁵. Zależnie od lokalizacji stożka i docelowego efektu optycznego wszczepia się jeden pierścień lub dwa pierścienie naprzeciw siebie. Różna może być ich długość kątowa. Wszczepienie ICRS korzystnie wpływa na obraz topograficzny rogówki, poszerzając tym samym jej strefę optyczną. Podczas zabiegu wykorzystuje się różne modele pierścieni, a do najczęściej stosowanych zalicza się Keraring, Intacs, Ferrara ring, Intacs SK oraz MyoRing²⁶.

Literatura naukowa wskazuje, że najczęstszymi zaleceniami do implantacji ICRS są: skorygowana ostrość widzenia do dali <0,9, nietolerancja stabilnokształtnych soczewek kontaktowych, a także brak centralnego zmętnienia rogówki²². W badaniach potwierdzono, że u chorych ze stosunkowo dobrą ostrością wzroku²² występuje – mimo możliwej poprawy geometrii rogówki – wyższe ryzyko utraty ostrości wzroku w wyniku zabiegu. W związku z tym w grupie pacjentów z wczesnym stożkiem rogówki implantacja ICRS z powodu stożka rogówki powinna być wykonana z najwyższą ostrożnością.

Największe korzyści z wszczepienia pierścieni obserwowane były u chorych z zaawansowanym stożkiem rogówki (ale przezierną centralną rogówką)²⁷. Należy przy tym podkreślić, że wykonanie wszczepienia ICRS jest możliwe u tych, u których grubość rogówki przekracza 400 µm. Powinno się przy tym dostosować rozmiar wszczepianego pierścienia. Najbardziej płaski południk rogówki oraz oś cylindra refrakcyjnego powinny tworzyć kąt między 0° a 5°, co wskazuje na wyrównane osie refrakcyjne i keratometryczne. Nie zaleca się wykonywania zabiegu ani u pacjentów z blizną w zakresie rogówki centralnej, ani u nieletnich, ani kobiet w ciąży²⁸.

Do rozważenia jest, czy należy wszczepiać jeden czy dwa pierścienie śródrogówkowe. Według metodyki zaproponowanej przez Alio i wsp. dla stożka rogówki nieprzekraczającego południka 180° zaleca się wszczepienie jednego pierścienia 0,45 mm w dolnej hemisferze²⁹. Natomiast przy stożku przekraczającym południk 180° wszczepia się jeden pierścień o średnicy 0,45 mm w dolnej hemisferze i drugi o średnicy 0,25 mm w górnej hemisferze²⁹. W ciągu 12-mięcznej obserwacji stwierdzono poprawę nieskorygowanej oraz najlepszej ostrości wzroku w obydwu grupach. Natomiast w 4 z 26 badanych oczu doszło do ekstruzji dolnego segmentu pierścienia.