lek. Maria Krówka-Rydzak

lek. Anna Banaś-Cebula

Preparaty nawilżające są szeroko rozpowszechnione w okulistyce. Stanowią podstawę terapii wielu schorzeń i stanów klinicznych, w tym zespołu suchego oka (DED – dry eye disease). Dobór odpowiedniego środka powinien odbywać się indywidualnie, ze względu na potrzeby danego pacjenta. Ważna jest zatem znajomość skuteczności, bezpieczeństwa oraz zastosowania poszczególnych substancji nawilżających.

Preparaty zawierające substancje nawilżające powierzchnię oka są jednymi z najczęściej wykorzystywanych w okulistyce. Wynika to z tego, że ich działanie ma wpływ na procesy terapeutyczne w wielu jednostkach chorobowych, w których niezbędna jest poprawa nawilżenia powierzchni oka. Są główną grupą leczniczą w DED, zespole Sjögrena (SS – Sjögren’s syndrome), stanach zapalnych i alergicznych, wspomagają procesy regeneracyjne narządu wzroku po zabiegach operacyjnych czy urazach, stosowane są też w celu poprawy komfortu nawilżenia powierzchni oka przy wszelkiego rodzaju podrażnieniach i stosowaniu soczewek kontaktowych. Ze względu na swobodny dostęp, szeroką gamę oraz niski profil ryzyka są często wybierane samodzielnie i stosowane bez konsultacji okulistycznej. Niemniej to na barkach lekarza okulisty spoczywa dobór odpowiedniego dla danego pacjenta preparatu, w zależności od zaburzeń w poszczególnych warstwach filmu łzowego czy stanu klinicznego.

Film łzowy¹ to cienka powłoka ochronna powierzchni oka o złożonej, trójwarstwowej strukturze. Poszczególne warstwy nie mieszają się ze sobą, zachowują jednak integralność powłoki. Najbliżej gałki ocznej znajduje się warstwa śluzowa (mucynowa), której głównym składnikiem jest mucyna – glikoproteina zapewniająca utrzymanie filmu łzowego na powierzchni oka. Warstwę tę wytwarzają komórki kubkowe spojówki oraz gruczoły Molla i Krase’a. Warstwę środkową stanowi część wodnista zawierająca wodę, białka i sole mineralne oraz rozpuszczony tlen. Pełni ona funkcję nawadniania nabłonka rogówki oraz wypłukiwania zanieczyszczeń dzięki rozpuszczonym substancjom antybakteryjnym. Część wodnista łez produkowana jest przez gruczoł łzowy. Zewnętrzną część tworzy warstwa lipidowa zatrzymująca parowanie wody oraz zapewniająca gładką powierzchnię optyczną. W skład warstwy tłuszczowej wchodzą estry cholesterolu i woski estrowe wytwarzane w gruczołach tarczkowych Meiboma. W filmie łzowym znajduje się również wiele innych ważnych substancji, takich jak czynniki wzrostu, fibronektyna i witaminy, które przyczyniają się do odbudowy nabłonka rogówki i spojówki.

W ocenie stanu filmu łzowego przeprowadza się badania dodatkowe: test Schirmera, ocenę wartości wskaźnika zaburzeń powierzchni oka (OSDI – ocular surface disease index), czas przerwania filmu łzowego (TBUT – tear break-up time) czy barwienie powierzchni oka fluoresceiną (CFS – corneal fluorescein staining), różem bengalskim lub zielenią lizaminy.

W terapii DED stosowane są substancje nawilżające poprawiające jakość filmu łzowego, przywracające prawidłowe jego funkcje, a przede wszystkim podnoszące jakość życia (QoL – quality of life) pacjentów. Wiele badań klinicznych bada skuteczność i bezpieczeństwo poszczególnych preparatów, analizując nowo wprowadzone substancje i zmieniając stężenie dotychczas przebadanych substancji albo łącząc kilka substancji w jednym preparacie w określonych proporcjach.

Woda stanowi bazę w większości preparatów nawilżających, a substancje czynne to związki zwiększające lepkość, takie jak karbomer 940 (CMC – karboksymetyloceluloza), dekstran, kwas hialuronowy (HA – hialuronian acid), guar (HP – hydroksypropyloguar), hydroksypropylometyloceluloza (HPMC; hypromeloza), alkohol poliwinylowy (poliwinylopirolidon) i glikol polietylenowy, które wspomagają nawilżenie powierzchni oka². Preparaty na bazie wody działają głównie na śluzowo-wodną warstwę filmu łzowego, ale wykazano, że łagodzą objawy DED związane ze wszystkimi jego podtypami².

W ostatnich latach nastąpił wzrost popularności i dostępności kropli, których bazę stanowią związki lipidowe. Wpływają one na powierzchowną lipidową warstwę filmu łzowego, której zaburzenia w postaci nadmiernego parowania łez związane są z dysfunkcją gruczołów Meiboma. Mogą one występować w postaci nanoemulsji lub aerozoli liposomalnych, które stosowane są na zamknięte powieki, co ułatwia aplikację pacjentom, którzy mają trudności z zakropleniem, np. z powodu obniżonej sprawności manualnej czy drżenia rąk. Dostępne są także preparaty całkowicie bezwodne, składające się w 100% z lipidów – perfluoroheksylooktanu. Preparaty zawierające związki lipidowe są preferencyjne u chorych z DED z nadmiernym parowaniem³.

Innymi składnikami mogą być środki osmotyczne, osmoprotekcyjne, przeciwutleniacze, konserwanty lub substancje nieaktywne, takie jak bufory pH, substancje pomocnicze i elektrolity². W opakowaniach wielodawkowych producenci często wykorzystują środki konserwujące w celu utrzymania sterylności i wydłużenia okresu przydatności użycia, wiadomo jednak, że nie są one obojętne dla organizmu, ponieważ mogą działać toksycznie oraz zaostrzać objawy DED. Zaleca się stosowanie produktów niezawierających konserwantów, zwłaszcza wszystkim chorym z DED².

Dane na podstawie literatury fachowej

Hialuronian

Hialuronian jest wielkocząsteczkowym polisacharydem zbudowanym z powtarzających się jednostek dwucukrowych – kwasu glukuronowego i N-acetyloglukozoaminy, które tworzą długie liniowe łańcuchy o różnej, ale zawsze dużej masie cząsteczkowej. To biopolimer o wyjątkowych właściwościach wiązania dużych ilości wody, dzięki czemu jest stosowany na szeroką skalę w wielu dziedzinach medycyny, również w okulistyce⁴. Jest naturalnym składnikiem tkanek ludzkich, niewywołującym reakcji alergicznych, nieposiadającym właściwości drażniących i ulegającym biodegradacji. W organizmie występuje w postaci soli – hialuronianu sodu, najobficiej w tkance chrzęstnej, płynie maziowym, ciele szklistym oka oraz skórze⁵. Kwas hialuronowy jest stosowany głównie w DED, dlatego też większość badań klinicznych odnosi się do skuteczności jego działania w tej jednostce chorobowej.

W ciągu ostatnich 30 lat ukazało się wiele publikacji opierających się na wynikach badań klinicznych oceniających skuteczność HA w DED. W opublikowanym w 2022 r. przeglądzie Hynnekleiv i wsp.⁶ krytycznie ocenili aktualną wiedzę dotyczącą bezpieczeństwa i skuteczności kropli zawierających HA stosowanych w leczeniu DED. W swej pracy autorzy uwzględnili łącznie 53 badania kliniczne, w tym 8 kontrolowanych placebo. Stężenia HA wahały się od 0,1% do 0,4%. W żadnej publikacji nie zgłoszono żadnych poważnych powikłań ani zdarzeń niepożądanych związanych ze stosowaniem HA. Potwierdzono natomiast skuteczność HA w stężeniu 0,1-0,4% jako składnika aktywnego w leczeniu DED. Zidentyfikowano jednak lukę w literaturze dotyczącą określania optymalnego stężenia HA, częstotliwości aplikacji kropli, jego masy cząsteczkowej oraz potencjalnych różnic w optymalnym leczeniu różnych ciężkości i podtypów DED.

Park i wsp.⁷ przeprowadzili wieloośrodkowe badanie kliniczne z randomizacją w celu oceny skuteczności preparatów zawierających 0,1%, 0,15%, i 0,3% hialuronianu sodu w porównaniu z zawierającym 0,05% cyklosporynę w leczeniu DED. Potwierdzono w nim skuteczność kropli do oczu zawierających hialuronian sodu w stężeniu 0,1-0,3% w łagodzeniu objawów DED. Wykazano, że efekt stosowania 1 kropli 5-6 × dziennie przez 12 tygodni jest porównywalny ze stosowaniem kropli do oczu z 0,05% cyklosporyną.

W kolejnym wieloośrodkowym, randomizowanym badaniu klinicznym⁸ porównywano skuteczność 0,15% hialuronianu sodu z 0,05% cyklosporyną w leczeniu DED. Skuteczność obydwu substancji w leczeniu tej jednostki chorobowej jest dobrze znana, badano natomiast wyższość jednego preparatu nad drugim. Autorzy sugerują, że na podstawie 12-tygodniowej obserwacji 438 pacjentów uznano, iż 0,15% HA może być równie skuteczny, a nawet bezpieczniejszy niż 0,05% cyklosporyna w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego DED.

Trehaloza

Trehaloza jest disacharydem nieredukującym złożonym z 2 cząsteczek glukozy połączonych wiązaniem α-glikozydowym między atomami węgla C₁. Występuje u wielu gatunków roślin i zwierząt (w tym w owadach i innych bezkręgowcach). Duże ilości trehalozy są też w grzybach, np. kapeluszowych, i drożdżach, niektórych bakteriach oraz w miodzie⁹. Coraz więcej dowodów wskazuje na wyjątkowe właściwości bioochronne tej substancji¹⁰. Wykazano, że działa ochronnie na nabłonek rogówki przed uszkodzeniem oksydacyjnym, zwiększa procesy autofagii oraz zapobiega śmierci komórek w wyniku wysychania. W połączeniu ze środkami nawilżającymi może poprawić homeostazę filmu łzowego i przynieść korzyści pacjentom cierpiącym na DED¹¹.